Seminario
El psicoanalista y la práctica hospitalaria

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Organizado por : PsicoMundo

Coordinado por : Lic. Mario Pujó

Clase 19b
Reunión de cierre
Mario Pujó

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Hemos llegado al final del recorrido que nos habíamos propuesto. Buena oportunidad para recodar algunas de las afirmaciones que se han ido vertiendo a lo largo del curso. Voy a intentar ser breve.

Partimos de una pregunta acerca del lugar del psicoanalista en la institución hospitalaria, para tropezar, a la inversa, de manera inevitable, con una interrogación acerca del lugar de la institución hospitalaria en el psicoanálisis, en su práctica y en su transmisión. ¿Se trata simplemente de un lugar accesorio, aleatorio, contingente, o expresa acaso alguna forma de necesariedad?

Parece evidente que si los psicoanalistas encuentran un ámbito propio de formación en las escuelas específicas, instituciones de tamaño diverso y con distinto grado de organización en los que el psicoanálisis de cada uno ocupa el lugar central, y los cursos, seminarios y supervisiones representan las actividades prevalentes, la supervivencia del psicoanálisis exige, además, su efectiva inserción en ámbitos sociales más extensos. A riesgo, caso contrario, de quedar confinado al aislamiento ilustrado del pequeño grupo.

Hay, en efecto, cierta pregnancia de las significaciones compartidas que induce lo que en términos freudianos llamaríamos "efectos de masa", vale decir, la tendencia a constituir núcleos cerrados que participan de una sensación de homogeneidad, que confiere el sentimiento efectivo de formar parte de una comunidad. Lo que se evidencia, por ejemplo, en el empleo característico de ciertas jergas, ciertas referencias teóricas y prácticas que se consideran obvias, y se dan por sobreentendidas entre los miembros de un mismo grupo.

El empleo de determinados términos distintivos hace muchas veces creer a los que integran una determinada asociación que efectivamente se comprenden, hablan de lo mismo y que comparten una misma experiencia, lo que, ese mismo empleo indica es en alguna medida cierto; pero conlleva siempre una parte de ilusión que se refuerza por el efecto de ajenidad, de extranjeridad, que el desconocimiento de esos términos y esas referencias despierta en aquellos que por ese mismo motivo son reconocidos como extraños.

Ciertas palabras claves cohesionan, por la doble vía de la ilusión de significación compartida y del rasgo que identifica, instaurando la seguridad de una pertenencia.

Sabemos de los constantes esfuerzos realizados por Freud para sacar al psicoanálisis de los límites de la pequeña parroquia, finalidad que fue adquiriendo una importancia y una intensidad casi obsesiva, contemporánea de la construcción de la teoría y que, por incidir decisivamente en la suerte de aquélla, se ha plasmado en una política efectiva. Una política regida por el explícito deseo de incluir el psicoanálisis en el campo de la ciencia, en relación a los demás saberes y disciplinas, en el espíritu de una universitas literarum.

Pero el mayor obstáculo para salir del funcionamiento "familiar" que confiere a veces a nuestras asociaciones un funcionamiento de secta, no anida tanto en el eventual rechazo que puede provocar el discurso analítico en el exterior de nuestra comunidad, la incertidumbre acerca de su aceptación por parte de los demás; surge antes que nada y en primer lugar de su propio interior, a partir de cada uno de los miembros y de las relaciones que ellos establecen entre sí.

¿Adhesividad de la libido? Por cierto, el término acuñado por Freud no debería desdeñarse: la estructura inherente a la relación del líder con los miembros de un grupo que se organiza como tal por la creencia de sus miembros en su amor compartido e igualitario, se articula a la repetición de las relaciones con los objetos primarios en torno a las que cada sujeto se constituye, y que la clínica freudiana nos enseña a leer en términos edípicos. ¿No ofrece acaso la pertenencia al pequeño grupo ese sentimiento de familiaridad que es propiamente el de la familia, en esa confraternidad en la que se reconoce la estructura mínima de los lazos fundamentales del Edipo?

La inclusión de los analistas en un campo de interacción más amplio, su apertura al resto del funcionamiento social, exige el pasaje por la "Babel" de las relaciones exogámicas, y la forzosa "traducción" de sus términos a otras lenguas. La explicitación de las significaciones cristalizadas conlleva por cierto algunos efectos de extrañamiento, al interrogar y forzar el desbrozamiento de los sobrentendidos; lo que tiende a reducir "los efectos de masa", e introduce exigencias ciertas de formalización. Entiendo que es la consideración de esas razones lo que llevaba a Lacan a preservar en el interior de su Escuela un lugar para los no-analistas, lugar que ha ido desdibujando su importancia y su función en la dinámica de nuestras instituciones a lo largo del tiempo.

En contraposición, la inclusión de los psicoanalistas en dispositivos sociales más amplios se demuestra así no sólo imprescindible para la difusión cultural del psicoanálisis y el mantenimiento de su renovada vigencia en la demanda social, sino porque impulsa y condiciona una reformulación permanente de sus conceptos, al impulsar la explicitación revitalizada de sus nociones. Una necesaria y permanente dialéctica de confrontación con los otros discursos, mantiene vivo el espíritu del psicoanálisis.

En el amplio campo social en que los psicoanalistas se desempeñan, dos ámbitos institucionales ocupan un lugar de privilegio que me gustaría resaltar: la universidad y el hospital. La universidad, en primer lugar, en cuanto invita a los psicoanalistas a inscribir su praxis en términos de saber, y ofrece un espacio de intercambio y discusión con los otros saberes, en el marco de ciertas exigencias de rigor y de sistematización propias al discurso que habita la universidad. El hospital, en segundo lugar, en cuanto invita a los analistas a inscribir su práctica en términos de una clínica, que se sitúa inevitablemente en confrontación con las otras clínicas que habitan el hospital; y, de modo privilegiado, la única que, además del psicoanálisis, merece probablemente ser calificada de tal, la clínica psiquiátrica.

Evidentemente, esta convivencia no es sencilla, ni está prometida a la armonía. Abre más bien a un campo de contrastes y de confrontación discursiva, en el que el psicoanalista es desafiado a mantener viva la interrogación por el sujeto y el espacio de la causa; tanto allí donde el saber mortificante de la erudición tiende a cadaverizar al autor y a cerrar toda interrogación por la verdad, o donde una clínica inherente al desempeño del amo se propone instaurar la legitimidad del ideal como clasificatorio, imponiendo en la solución identificatoria el resorte verdaderamente eficaz de su terapéutica. En relación a ella, el acto analítico exige preservar un espacio no-todo respecto del saber, un área de indeterminación, que apunta en el sujeto a una instancia de responsabilidad y reconoce en sus síntomas alguna forma de elección.

Esta tensión entre singularidad y totalidad, se demuestra motor de una dinámica que no puede sino ser útil para el psicoanálisis, en cuanto quienes se reconocen sus promotores se ven forzosamente llevados a forjar sus conceptos y a reformular en sus propios criterios discursivos nociones como teoría, praxis, terapéutica, cura, etc.

Consignemos, de paso, que este lugar de privilegio que enuncio como propios de la universidad y la institución asistencial en la transmisión del psicoanálisis, ha sido contemplado por Freud en diversas oportunidades.

Así, por ejemplo, en un texto de 1919, Freud señala el aporte efectivo que podría significar la enseñanza del psicoanálisis en la Universidad para la propia Universidad ("¿Debe enseñarse el psicoanálisis en la Universidad?"). Y en 1930, vuelve a exponer una serie de reflexiones en torno a la clínica psicoanalítica institucional, que son fácilmente aplicables al ámbito hospitalario.

Se trata de una breve nota que prologa un folleto conmemorativo dedicado al "Décimo aniversario del Instituto Psicoanalítico de Berlín". En él, Freud enumera tres funciones de importancia realizadas por este Instituto, fundado, financiado y dirigido por Max Eitington, en el marco de la formación dispensada por la naciente Asociación Psicoanalítica Internacional.

Freud indica, en primer lugar, que el funcionamiento del Instituto ha permitido poner los beneficios del tratamiento analítico al alcance de una gran número de personas que, por razones económicas, no habrían podido acceder a ellas de otro modo; en segundo lugar, que su creación ha significado el establecimiento de un ámbito propicio a impartir una enseñanza teórica del psicoanálisis, facilitando la transmisión de la experiencia de los psicoanalistas más viejos a los más jóvenes; finalmente, la posibilidad de perfeccionar y enriquecer la clínica psicoanalítica merced a su aplicación a condiciones nuevas.

Breve enumeración que nos permitirá en su sencillez ordenar y comentar una buena parte de las consideraciones que los distintos colegas han venido avanzando a lo largo del curso a partir de sus respectivas experiencias.

¿No sitúa por ejemplo la tarea de la interconsulta tal como se practica en el ámbito hospitalario, un territorio de problemáticas nuevas y una serie de interrogantes inabordables desde la óptica que instaura la práctica del consultorio, tanto en el terreno de la relación de borde entre los discursos médico y analítico, como en relación a la subjetividad de los enfermos orgánicos?

¿No constituye la guardia hospitalaria un territorio inusual desde esa misma perspectiva, para la realización de una oferta ante una demanda que puede encontrar en la escucha de un analista la posibilidad de constituirse efectivamente como tal?

De modo semejante, la clínica de las psicosis reconoce en el abordaje institucional un marco específico que facilita en muchos casos su tratamiento, al tiempo que proporciona dispositivos como el hospital de día o las presentaciones clínicas, que precisan de ese marco como su condición de posibilidad.

¿No representa acaso la institución hospitalaria un espacio de resonancia específico para muchas de las formas contemporáneas del malestar? Sida, violencia familiar, abuso infantil, pueden dar lugar a formas peculiares de la demanda, que desafían la viabilidad de una intervención propiamente analítica.

En cualquier caso, la clínica que la institución facilita y dificulta al mismo tiempo, instaura un ámbito de teorización que representa una oportunidad propicia a la supervisión, los cursos, la enseñanza, la transmisión de una experiencia.

Una necesaria dialéctica debe ser entrevista aquí, por la que la extensión de la clínica psicoanalítica al ámbito institucional no implica sólo la aplicación de una "técnica" o un saber "establecido" a nuevas condiciones, sino que, en un movimiento de retorno, ilumina por su propia dinámica de un modo novedoso, las condiciones y dificultades del acto analítico como tal. Optica que es la que pretendo adoptar -y que muchos de los expositores han adoptado-, al comentar brevemente algunas de sus expresiones.

Tomemos por ejemplo la presentación que hace Alicia Benjamín del tema de la admisión en la institución hospitalaria desde la perspectiva del psicoanálisis, y del provechoso recurso que hace como analista del banquillo de los acusados en el que ella misma se sienta para evaluar su propia intervención. Sus reflexiones nos permiten visualizar que no alcanza con separarse de los ideales que regulan el funcionamiento institucional –la eficiencia, el sanitarismo, el universal derecho a la salud- para asegurar con ello al analista de su posición. Resulta, por el contrario, extremadamente fácil recaer impensadamente en otros ideales que, no por ser considerados "analíticos", extravían menos cualquier posibilidad de escucha.

Admitir a un paciente exige, en primer lugar, admitir que su demanda no se formule de un determinado modo, un modo esperado, ideal. Consideración que le permite extraer algunas conclusiones que evidentemente exceden la clínica hospitalaria, y echan cierta luz sobre nuestra praxis: 1) La respuesta del analista a la demanda no es ella misma una demanda. 2) Lo que torna "inadmisible" un pedido de análisis es la ausencia de un verdadero sufrimiento, ausencia que lo falsifica. 3) La ética del analista, su "bien decir", requiere un vacío en el plano de su enunciación que le permita ser dócil a las modalidades en que un analizante potencial solicita ser escuchado.

Asimismo, una reflexión acerca del modo habitual de "admisión" de los pacientes en los servicios de psicopatología, conduce a Ricardo Scavino a una confrontación con la noción psiquiátrica de diagnóstico, que lo lleva a precisar que el síntoma que interesa al psicoanálisis es en verdad el síntoma en tanto relato, vale decir, en tanto forma parte de un texto subjetivo. Lo que supone que si la escucha recae sobre la formulación de la demanda, el síntoma se construye, y hay, por ello, diversos estratos de un síntoma a lo largo de la cura, el que para devenir analítico requiere ni más ni menos que de la intervención del analista. No se tratará entonces de aceptar o no a alguien en función de criterios variables entre los cuales el diagnóstico podría ser uno fácilmente objetivable. Se trata más bien de realizar algo que en cierto sentido confina con un "hacer": efectuar por la palabra aquella operación cuyo resultado es el sujeto.

Como el sujeto que interesa al psicoanálisis es el del inconsciente, el sujeto de la experiencia no podría ser otro que el de la transferencia; vale decir -concluimos nosotros- el sujeto supuesto al saber como efecto y fundamento del acto analítico.

El área de la interconsulta introduce una serie de problemáticas absolutamente inabordables desde la perspectiva del consultorio, que se demuestran inherentes al contexto hospitalario, y al lugar que en él se proponen desempeñar los psicoanalistas. Tarea que, de acuerdo a las distintas exposiciones, permite acentuar diferentes aspectos, y adoptar, entonces, posturas diversas.

Las tres charlas dedicadas al tema sitúan el borde por el que esta práctica transita, la frontera entre el discurso médico y el discurso del analista, en un punto en que ambos discursos necesariamente se entraman.

Para Silvina Gamsie, la interconsulta no constituye en su esencia una simple consulta mediada, vale decir, una demanda de cura dirigida por un enfermo internado al servicio de psicopatología y transmitida por el médico. Algo que puede ocurrir y que de hecho ocurre. Pero lo que define distintivamente la interconsulta al servicio de psicopatología desde la perspectiva analítica, es la exigencia de operar sobre la formulación del pedido realizado por el médico, tratando de dar lugar allí al sujeto que habla, el sujeto del deseo, en un contexto en el que lo grupal propio de la institución, y el contundente desarrollo de la ciencia cristalizada en crecientes avances tecnológicos, tiene precisamente una incidencia desubjetivante sobre la relación médico - paciente. Lo que debe ser leído desde los dos extremos de esa relación: desubjetivante para el paciente, que tiende a ser reducido a un puro cuerpo, pura "res extensa" sobre la que efectivizar ascépticas intervenciones de orden mecánico; desubjetivante para el médico, cuya implicación personal como médico a cargo de determinado enfermo es sustituida progresivamente por un criterio colectivo de equipo, en el que cada cual rota y asume indistintamente las tareas y las funciones del otro, anonimizando su intervención.

En este contexto, hacer valer la distancia que separa en cada paciente su demanda de su deseo, para dejar entrever que en un pedido de curación puede hacerse oir un deseo que le es excéntrico y puede incluso llegar a ser su opuesto, es una proposición de escucha que apunta a establecer una suerte de "bisagra" entre el paciente, el médico y el deseo, dando cuenta de la especificidad de la intervención de un analista en calidad de interconsultor.

Es efectivamente la perspectiva la que adopta Roberto Neuburger, al concebir la creación del Equipo de Interconsulta como un punto de articulación entre el Servicio de Psicopatología y el resto de los servicios del hospital, que pone en juego transferencias múltiples. La demanda al interconsultor por parte del médico se realiza, de acuerdo a su experiencia, ante la proximidad de lo real de la angustia, y la intervención del psicoanalista apunta a poner de nuevo en movimiento el acto médico, que se encuentra, ante la emergencia de ese real, impedido. Territorio límite del acto analítico al situarse en la frontera en que dos concepciones del cuerpo abrevan en dos discursos distintos: el cuerpo objetivable como organismo para la ciencia, el cuerpo como armazón significante para el psicoanálisis.

Benjamín Uzorskis, por su parte, sin desconocer el necesario trabajo con el médico, acentúa en su práctica cierto aspecto de la interconsulta en tanto ella pone en marcha un tipo de consulta particular, una consulta ligada a la enfermedad orgánica, demarcando entonces los límites de un territorio que define como atinente a una clínica específica, "la clínica de la subjetividad en la enfermedad médica".

Dar lugar al sujeto exige ofrecer, de manera concreta, tiempo y dedicación al enfermo, algo que la velocidad de la tecnología tiende por su propia lógica a economizar. No se trata entonces para Uzorskis, de sumarse románticamente a un movimiento antitecnológico, en procura de una medicina más natural y humanista -lo que conduciría a una posición oscurantista que reniega de los logros efectivos de la ciencia-, sino de apoyar y promover la escucha del paciente en su singularidad -es decir, aquello que precisamente es dejado de lado en el acto médico-, aceptando e integrando los logros de la medicina científica.

Tomar en consideración al paciente como sujeto, apunta a que sea un partícipe activo en el cuidado de su propia salud, así como en la discusión y la elección de los tratamientos a los que ha de ser sometido, para lo que debe ser informado e integrado a la toma de decisiones.

Y efectivamente, la sala de clínica médica, la sala de terapia intensiva o intermedia, ofrecen al analista la posibilidad de encontrarse con la subjetividad en ciertas condiciones de enfermedad orgánica, demostrando la incidencia que tiene la posición de escucha en su evolución, de un modo y con una intensidad evidentemente impensables en la clínica del consultorio. Allí donde la "medicina industrial" cada vez más absorbida por alguna forma de intermediación financiera (sistema prepagos, obras sociales, institutos públicos de salud), destaca el valor de la tecnología, el sujeto intenta hacerse oír, aun en estado terminal. Y Uzorskis señala como un síntoma de ese reclamo, la creciente proliferación de medicinas alternativas con mayor o menor fundamentación racional.

Ahora bien. El sufrimiento del enfermo orgánico no toma regularmente la forma de un pedido al analista, o de una demanda de escucha e interlocución, y es necesaria construirla. Por lo que el tratamiento directo del paciente orgánico por el psicoanalista, posibilitado por ese espacio de intervención en territorio médico que habilita la interconsulta, requiere ser precedido por una buena derivación por parte del médico tratante, vale decir, una derivación transferencialmente viable, que no imposibilite de entrada una escucha que apunta, privilegiadamente, a poner al sujeto en actividad para su propia recuperación.

Otro espacio institucional, el de la guardia, confronta frecuentemente al psicoanalista con una modalidad específica de la urgencia, aquella que, las más de las veces, ha devenido también urgencia para el entorno del sujeto. Actings out, pasajes al acto, estados estuporosos o de agitación, episodios alucinatorios, son algunas de los motivos de consulta más frecuentes. Pero si la urgencia subjetiva es de por sí una modalidad frecuente en el inicio de un análisis, no hay habitualmente nada que permita predecir que una derivación a guardia pueda orientarse en dirección a un análisis. Porque si hay pedido, no hay aún un Otro al que dirigirlo, ya que ese mostrar, ese dar a ver -en el mejor de los casos- no ha adoptado la forma de una demanda; formará parte, en efecto, de la intervención analítica, su puesta en forma.

Patricia Marello acentúa el carácter límite que presenta la estructura de la urgencia, como ruptura de la cadena significante que sostiene la estabilidad cotidiana del hablante, cuando lo real ha hecho irrupción de modo intramitable.

¿Qué puede ofertar el psicoanalista? Un marco significante que posibilite la puesta en discurso de ese goce que allí se presenta, para intentar trocarlo en pregunta, haciendo resonar en los dichos de quien consulta la dimensión del decir. Allí donde lo que urge empuja a hacer, el analista introduce la pausa, el tiempo, la postergación necesarias a toda elaboración subjetiva.

Por su parte Daniel Paola refiriéndose más específicamente al campo de las psicosis, indica que la urgencia, como locura, no deja lugar a la verdad, por cuanto en ella la dimensión de la significación se encuentra alterada. Lo que afecta seriamente la posibilidad de una interlocución verdadera y excluye, por supuesto, la eventualidad de cualquier interpretación. No hay, entonces, y es lo que Paola entiende subrayar, posibilidad de "hablar" con el urgido en la emergencia de la urgencia psicótica, en cuanto este hablar supone un partenaire; sí hay espacio para un diálogo, en el sentido de una palabra vacía, mermada del medio decir evocativo de la verdad, que, conservando la distancia necesaria, podría intentar orientar, encauzar, acotar sus consecuencias.

Es precisamente la clínica de la psicosis la que ha dado lugar a una gran cantidad de esfuerzos, iniciativas y emprendimientos institucionales, a menudo inspirados en el psicoanálisis. De esos dispositivos, el hospital de día, fórmula intermedia entre la internación y el tratamiento ambulatorio, ha encontrado, por razones de orden económico, una gran difusión a partir de la segunda guerra mundial. Y se ha erigido para los psicoanalistas en un ámbito específico para ensayar, interrogar, acompañar, lo que llamaría el "auto-tratamiento" de las psicosis.

Clara Alvarez subraya, al respecto, que el hospital de día como instrumento, no constituye una rutina de actividades a cumplir, sino más bien un pretexto, una ocasión; es decir, la oportunidad ofertada a quien allí acude, las más de las veces fuertemente alienado en la demanda de los otros, de encontrar los medios para poner en juego un decir propio.

En ese mismo ámbito del hospital de día, Elizabeth Maza pone de relieve, las herramientas que ofrecen al analista para la dirección de la cura del psicótico, las actividades de taller. Reciclar un residuo, un objeto de desecho como puede ser un tarrito, una lata, un trozo de tela, a través de la actividad manual, la pintura o el collage, permite efectivamente al sujeto psicótico salir de su propio lugar de desecho. El taller ofrece efectivamente la posibilidad de un producir que no es un mero hacer cuando el sujeto puede involucrarse en lo que hace; vale decir, interesarse por ello, intentando significar en ese hacer, aquello que lo invade y que, por estructura, no puede ser alojado en el fantasma.

El dispositivo de la actividad establece un entramado concreto de saberes, legalidades y nominaciones, y el analista, en su calidad de "asesor", de "asistente", intenta habilitar al sujeto en tanto autor, en tanto artesano, apuntando a que en el transcurso de la tarea algo de lo pulsional pueda ser plasmado, cedido en la obra.

Para Elizabeth Maza, la invitación a participar en una actividad colectiva apunta a congregar a los pacientes no en torno a un objetivo a cumplir, sino a una expectativa, no en función de un logro artesanal, sino de un intento de poner en suspenso lo aplastante, un artificio que busca desprenderse de las categorías de lo útil, incluso de lo bello, para tratar de lograr, aunque sea por un instante, algo "sublimemente inútil e inefable, como el arte". Aunque me parece importante atender allí, para evitar expectativas desmedidas, una consideración que ella misma se encarga de subrayar: "cada encuentro puede convertirse en un acontecimiento, dado por la posibilidad de entrelazar el saber técnico y los elementos de la tarea, al mundo psíquico del paciente, y si muchos trabajos resultan meramente depositados, serán tratados como ensayos o precedentes de una obra por venir ... un nombre como autor por construir".

Por su parte Rosalía Enrigo pone de relieve en el tratamiento de los niños graves, el carácter colectivo del hospital de día y la función esencial que en la clínica de niños desempeña el juego. Provocar que lo loco excluido tenga chances de incluirse en una cadena significante, encuentra precisamente en el juego, que es palabra y es metáfora, un instrumento de progreso y resocialización. Lo colectivo lo es tanto para el niño como para el analista, y ocupará un Otro lugar para ambos, teniendo en el caso del niño como sujeto en vías de constitución, amplias chances de redoblar su carácter instituyente. La divisa "ganar niños para la cultura", indica bien el lugar que ocupa para Enrigo el hospital de día como puente entre lo singular del sujeto excluido y la trama social.

El trabajo de Benjamín Domb sobre la presentación de enfermos, nos introduce a otro dispositivo institucional específico que si no es estrictamente de atención, tiene previsiblemente efectos clínicos sobre el sujeto que es presentado. Se trata de una suerte de entrevista pública en la que participan el enfermo, el entrevistador y el público asistente, que si bien guarda una primera finalidad de enseñanza para ese entrevistador y para ese público, constituye al mismo tiempo un acontecimiento probablemente único en la prolongada y generalmente indefinida duración del tratamiento del sujeto psicótico. La discusión clínica, los interrogantes que se generan, las conclusiones sobre un probable pronóstico o evolución inciden por cierto en el tratamiento clínico, reavivando el interés que el caso vuelve a despertar en la institución.

En los límites del psicoanálisis podemos ubicar la problemática de la violencia (conyugal, familiar, parental), el abuso sexual infantil, las demandas en torno del Sida, que encuentran por supuesto en el hospital un espacio de resonancia, por representar un ámbito al que se recurre en búsqueda de tratamiento físico y de protección. Se trata de por sí de fenómenos límites, que se ubican en la frontera de la cultura misma, si consideramos que ésta se constituye, como nos enseña Freud, a través de la prohibición del incesto y la inhibición de meta de las pulsiones de destrucción; fenómeno límite también, el de aquellos enfermos que son colocados por sus hábitos o por las fantasías de contagio que despierta su enfermedad en los bordes de una sociedad que los condena a una suerte de destierro interno.

Elena Lacombe menciona en relación al tema de la violencia, el incremento de sus manifestaciones relativamente menos cruentas, y un aumento de la sensibilidad cultural a su respecto. Reseña, para dar cuenta de ello, una cierta evolución de la noción de cuerpo en una progresiva individuación en relación con el cuerpo de los otros, y su actual preeminencia como objeto de cuidados, como fin en sí mismo, mucho más que como medio, es decir, como base y sustento del bienestar individual. Movimiento de transposición del cuerpo al yo, correlativa de un debilitamiento de la estructura simbólica que sostiene al sujeto en el universo del parentesco y las relaciones sociales.

La progresiva reducción de la familia a su estructura biológica y su funcionamiento en el contexto de un desempeño no público sino privado, implica una merma de su carácter institucional e instituyente, y de su capacidad para vehiculizar las prohibiciones fundantes del funcionamiento social.

El encendido testimonio de Alicia Ganduglia apoyado en su práctica en casos de abuso sexual infantil, sitúa a esta "entidad" como suscitando por sus características una multiplicidad de situaciones dilemáticas que tienden a provocar una reacción expulsiva en el plano institucional, y que suelen efectivamente resolverse por la expulsión de la problemática, el paciente y/o el profesional. Lo que la lleva a denunciar en este punto cierta "connivencia" entre el psicoanálisis (en tanto institución y no como discurso) y la institución médica.

La complejidad del tema, que se ubica en un entramado de discursos entre la pediatría, el derecho, la sociología y la antropología, plantea más preguntas que respuestas, lo que exigiría a los psicoanalistas revisar una cantidad de nociones dadas por descontadas, programa que Ganduglia se ocupa de enumerar: las condiciones y efectos del trauma real; la diferencia entre la estructura de la perversión y la conducta perversa; el lugar de la función paterna en la interdicción del incesto; la constitución de las fantasías sexuales infantiles y su relación con los actings sexuales del niño abusado, el lugar del niño en tanto sujeto para el psicoanálisis ...

Las cifras propuestas por el psiquiatra australiano W.F.Glaser, dan cuenta de la dimensión escalofriante del problema: el abuso sexual afectaría a la cuarta parte de las niñas, y a uno de cada ocho niños de una sociedad.

Enumero brevemente algunas de las conclusiones que su experiencia institucional (hospital – tribunales – juzgados) le permite adelantar: la minimización del motivo en estas consultas como un intento de reducir el peso subjetivo –objetivante- del problema, no hace sino contribuir a la renegación del conflicto; es necesario trabajar sobre el pedido tanto para evaluar el riesgo como para verificar el surgimiento de algún tipo de demanda; respecto de la habitualmente señalada complicidad de las madres, su experiencia indica que sólo con la colaboración de ellas es posible efectivizar un recorrido transgeneracional de las disfunciones de pareja que culminaron en el abuso; el abuso impone una situación de riesgo y de urgencia: la denuncia al Juzgado de Menores es la condición de posibilidad de sostener en el tiempo la atención clínica del niño; "cuando el profesional pone entre paréntesis el hecho de que el abuso es un delito, el abusador lo tiene, por el contrario, muy presente, y actúa en consecuencia". Situación efectivamente límite donde el psicoanalista debe tomar la voz de quien por su situación objetiva de dependencia no puede hacer un uso efectivo y eficaz de su palabra.

En cuanto a las insistentes críticas de Alicia Ganduglia respecto a la actitud de los colegas, habría que pensar que los analistas son, como sujetos -vale decir, allí donde precisamente no son analistas- tan sensibles como cualquiera al horror, y ensayan las mismas reacciones de fuga, aunque sus argumentos (sexualidad infantil, constitución perversa polimorfa, invención mediática) puedan presentarse como menos ingenuos.

Respecto a los enfermos de Sida, retomemos la idea expresada por Walter Gutiérrez de que en el extremo opuesto a la posibilidad de sintomatizar la enfermedad, en el sentido de hacerla devenir fuente de pregunta, de interrogación, el cuerpo tiende a quedar objetivado en los discursos que sobre él se hacen, redoblando la acción mortífera del virus que afecta al organismo. Y la primera suposición de la que puede partir un analista en la escucha del enfermo de Sida, es que para que el sujeto advenga en su palabra, hay que suponerlo antes como potencialmente existente, evitando caer en uno de esos tantos lugares donde fácilmente se lo silencia, vale decir, se lo goza.

Otra forma de límite nos plantea a su manera la temática de la adolescencia como nos lo recuerda Daniel Rubinsztejn, no tanto porque como concepto se ubique probablemente en una frontera exterior al psicoanálisis, sino porque su existencia de hecho en lo social, reconoce en el pubertad un punto de conmoción donde la creencia materna en la falicidad de la "madonna col bambino" deja forzosamente paso a una pérdida que suele ser, con motivo, el momento privilegiado de una consulta.

Finalmente, la pregunta acerca del hospital como espacio de transmisión del psicoanálisis, y en términos más amplios, de formación de los analistas, fue el objeto de las tres últimas exposiciones.

De las muchas e interesantes reflexiones realizadas por Claudio Glasman, querría sobre todo subrayar una, relativa al lugar de la supervisión, y abordada desde la explícita perspectiva de interrogar la enseñanza que nos aporta a los psicoanalistas la consideración de las dificultades de la práctica hospitalaria, a condición de que ellas sean señaladas e interpretadas. Remarca entonces el carácter exterior que suele tener el supervisor en un equipo de atención, como supervisor externo, en relación a la jefatura o la conducción de ese mismo equipo. De lo que sabe extraer una conclusión que va más allá del estricto contexto hospitalario y que sería quizás atendible en el interior mismo de las instituciones analíticas: la necesidad de que no haya superposición entre esas dos funciones discursivas que hacen al "gobernar" y el "analizar".

La demanda a alguien Otro, en tanto tercero, articula el deseo de preservar una instancia tercera para la lectura de la escena analítica, cuyo desmontaje se vuelve de otro modo imposible. Exterioridad que asegura que la lógica de la cura no quede subordinada a la dinámica de la política institucional.

A su turno, Oscar Cesarotto realiza, con una brevedad remarcable, una notable articulación de los tres pilares reconocidos clásicamente como inherentes a la formación de un analista, que lo llevarían, al final del recorrido, a un "ajuste de cuentas" singular con el deseo de Freud: el análisis personal, el estudio de los textos fundamentales y la supervisión clínica. Situaciones de encuentro y confrontación con otras tantas presentificaciones de la alteridad. Lo que le permite anudar ese tiempo infinito, unendliche, de la formación, con el acto singular e intransferible de la autorización y el momento por venir de un reconocimiento, en términos de una sanción exterior –institucional o no- en el plano del espacio social.

Hemos ya hecho mención a la presentación de Benjamín Domb. Me gustaría ahora retener de su exposición la idea de que si ese espacio se ofrece como apropiado a una enseñanza analítica, lo hace en la medida en que el enfermo no aparece allí objetivado como ejemplo de un saber constituido o como una prueba de su validez, sino como respondiendo a una interrogación permanentemente renovada que se despliega en un marco de no saber; el que las psicosis, por la estructura de las dificultades que ofrecen a su tratamiento clínico, presentifican con facilidad.

En cuanto al extenso e interesante comentario de Michel Sauval, querría destacar especialmente sus reflexiones en torno a la variedad de formulaciones que puede adoptar la demanda, sus modalides, y el hecho de que efectivamente no toda demanda conduce a un análisis. La demanda de análisis requiere ciertamente de un trabajo por parte de quien la realiza y de un hacer por parte del analista, sólo posible ambos en el marco de la transferencia. Si no hay acceso al deseo más que a través de la demanda, es muy pertinente la observación de que éste sólo puede ser precisado a través de la variación de las modulaciones de la demanda, especificado como un más acá o un más allá de ella, siempre inalcanzado. Es ese más acá o más allá, siempre en falta, el que confiere al acto analítico su horizonte y su peculiaridad.

Querría, para finalizar, enumerar una serie de interrogantes que hacen a la transmisión del psicoanálisis y cuya puesta en práctica en un marco institucional no hace más que actualizar. ¿Constituye el desempeño en un servicio de psicopatología un marco adecuado -¿acaso necesario?, ¿en algún sentido suficiente?- a la formación de un analista? ¿Representa un ámbito apropiado a su autorización? ¿A su posible reconocimiento?

En ese contexto, ¿qué es lo que distingue la supervisión psicoanalítica de una mera supervisión de la tarea, tal como se realiza, por ejemplo, en cualquier ámbito laboral?

¿Qué es lo que confiere a una enseñanza su carácter analítico y la particulariza respecto a lo que a menudo y con facilidad tiende a adoptar el modo discursivo propio a la universidad?

¿Cuál es el lugar Otro que debe ocupar el propio análisis para poder ser verdaderamente considerado "didáctico", respecto de la enseñanza o del lugar de dirección de una institución?

Y más ampliamente: ¿qué especifica el deseo del analista? ¿Cómo se legitima el deseo de serlo? ¿Cuándo un analista ha saldado sus cuentas con el deseo de Freud que en su práctica y en sus lecturas inevitablemente interroga su desempeño? ¿Cómo han respondido estas preguntas los analistas a lo largo de la historia? ¿Qué dispositivos han propuesto en sus asociaciones para darles solución?

Preguntas que señalan una dirección de trabajo, un proyecto y una invitación; ya que tendremos la oportunidad de retomarlas dentro de poco tiempo, en este mismo espacio ofrecido por PsicoNet, gracias a la amable invitación que nos hiciera Michel Sauval.

Quiero agradecer, antes de concluir, a todos los que se han inscripto y se inscribirán a lo largo del tiempo en este curso, colegas de distintos y distantes países, que nos han venido siguiendo con regularidad e interés y a quienes invito a hacernos llegar sus preguntas y sus comentarios. Y remarcar nuevamente el trabajo y la colaboración de los docentes y conferenciantes que han participado en el seminario y a quienes he mencionado hoy, retomando apenas algunas de las muchas ideas que han vertido en sus exposiciones, y dejando de lado, forzosamente, muchísimas otras. Valga esa mención como testimonio de mi lectura y mi reconocimiento.

Mario Pujó. Psicoanalista.

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