Seminario
Nociones de la Psiquiatría Francesa
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Dictado por : Eduardo T. Mahieu

Clase 4

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4. La discordancia en la psiquiatría francesa

 

"El grupo mórbido que pretende reunir la folie discordante de Chaslin, la esquizofrenia de Bleuler y todas las neurosis, me parece francamente inútil. No tiene en cuenta distinciones esenciales" (Carta del 28 de mayo de 1925, 8). De este modo se dirigía Freud a Laforgue, para criticar la noción de Hesnard y Pichon de esquizonoia. Esta rara referencia directa de Freud a una noción de la más pura tradición de la psiquiatría francesa, poniendo en pie de igualdad la folie discordante de Chaslin a la esquizofrenia de Bleuler, nos sirve de introducción para intentar reintroducir les distinciones esenciales que deben ser tenidas en cuenta.

LA PALABRA DISCORDANCIA

Según el célebre diccionario Bloch y Wartburg (1) la palabra discordancia aparece con seguridad en el siglo 12, construida por analogía sobre el participio presente "discordante", del verbo "discordar" (discorder). Ambos provienen del latín discordare "estar en desacuerdo, en desinteligencia, en disensión". El diccionario Littré, en el siglo 19, enumera : "1. Estado de de lo que no está de acuerdo moralmente. Discordancia de carácter. 2. Carácter de lo que es discordante. La discordancia de sonidos. Término de música. Falta de acuerdo". El Petit Larousse de 1997 dice: "1. Carácter de lo que es discordante; incompatibilidad. 2. geología: disposición de una serie de capas reposando sobre capas más antiguas que no le son paralelas. 3. psiquiatría: disociación".

Vemos que el significado psiquiátrico se ha incorporado de pleno derecho a la lengua, gracias a la noción elaborada en 1912 por Chaslin.

¿QUIEN ES PHILIPPE CHASLIN?

Philippe Chaslin nació en París, el 14 de febrero de 1857. Realizó sus estudios secundarios en Colegio Louis-le-Grand, uno de los de mejor reputación en la capital francesa. Después de haber descartado el estudio de las matemáticas, comienza sus estudios de medicina. Se recibe en 1882, y comienza trabajando en servicios de medicina general, de cirugía, de neurología y en el servicio de psiquiatría de Legrand du Saulle. En 1887 sostiene su tesis de medicina sobre el rol del sueño en la evolución del delirio. El mismo año es nombrado médico adjunto en Bicêtre en donde trabaja su amigo Jules Séglas. En 1899 es nombrado jefe de servicio. En 1910 pasa a La Salpêtrière, en donde permanecerá hasta su jubilación. Soltero, vivió mucho tiempo con su madre. Hablaba corrientemente varias lenguas extranjeras; siempre se mantuvo al tanto de la evolución de las matemáticas. Muere en 1923, un año después de su jubilación.

Fué uno de los últimos alienistas de París (existían en Francia, en esa época dos tipos heterogéneos de instituciones: los asilos de la Sena - Ste. Anne, Vaucluse, Ville-Evrard, Maison Blanche, Villejuif, Moisselles -, y servicios de psiquiatría en Bicêtre y La Salpêtrière, estos últimos destinados a desaparecer).

La obra de Chaslin se sitúa en ese momento de las ideas psiquiátricas francesas, que Lantéri-Laura (14) define como el paso del paradigma de la alienación mental (Pinel, Esquirol y las monomanías), al de las entidades mórbidas (que comienza con Falret) y justo antes del pasaje al pardigma de las grandes estructuras psicopatológicas.

Falret le critica a la noción de monomanía de Esquirol, el hecho que ella no permite distinguir entre el error del hombre razonable y el delirio. Se pasa entonces del singular de la alienación mental al plural de las enfermedades mentales. Así, Legrand du Saule, aisla el delirio de persecución, Foville el delirio de grandeza, Cotard el delirio de negación, etc. Sin embargo, esta descripción de entidades delirantes a partir del contenido del delirio, es criticada como un retorno vergonzoso a las monomanías de Esquirol. En ese panorama, un lugar aparte lo ocupa Magnan, para quién el delirio crónico no consiste tanto en la prevalencia de tal género de ideas delirantes, sino en una evolución típica en varias fases. Los debates entre ambas posiciones que tuvieron lugar en el seno de la Société Médico-Psychologique entre octubre de 1886 y julio de 1887, constituyen una página mayor de la historia de la psiquiatría francesa.

Varios problemas esenciales a la noción de delirio crónico son abordados. El primero concerne la evolución demencial: ¿es ineluctable o sólo en algunos casos se trata efectivamente de demencia? El segundo es la cuestión de la evolución en fases típicas. El tercero cuestiona la persistencia de la noción de monomanía: ¿los delirios de persecución, de negación, etc. son simples monomanías disfrazadas?

En ése período, ciertos autores se alejan del debate y tratan de singularizar las enfermedades que pertenecen al género de delirios crónicos por la especificidad del mecanismo delirante en juego: Sérieux et Capgras con el delirio interpretativo, G. Ballet con la psicosis alucinatoria, G. de Clérambault con las psicosis a base de automatismo, E. Dupré con el delirio de imaginación, etc.

En 1892, en el congreso de Blois, y luego en los Annales-Médico Psychologiques, Chaslin presenta la descripción de una nueva entidad clínica. Dice Stagnaro, "el texto completo sobre la misma, aparece en 1895 bajo el título "La confusión mental primitiva" [La confusión mentale primitive] que es rápidamente aceptado por el grupo de la Salpêtrière. En ella, coincidiendo con Delasiauve, Chaslin retoma una descripción clínica que había sido denominada por P. Pinel "idiotismo adquirido", por J. E. Esquirol "delirio agudo" y por E. Georget, "estupidez"" (21). Dicha noción tiene varios puntos en común con la "Amentia" que por la misma época describió Meynert.

En 1912 aparece el monumental Eléments de Sémiologie et Clinique mentales, de más de 800 páginas, en el cual introduce la noción de discordancia y el grupo provisorio de locuras discordantes.

LA DISCORDANCIA Y LAS RELACIONES DE COMPREHENSION

Lantéri-Laura, quien ha realizado un estudio minucioso de la noción de Chaslin, nos dice que existe una relación entre la noción de discordancia y la psicología de la comprehensión: "Una cierta psicología, quizás banal y obvia, se encuentra allí […], psicología, que en ciertos aspectos, tiene que ver con la comprehensión, tal como la concebía K. Jaspers, vesrtehen, Einfülung, penetración intuitiva" (13, p. 98).

Los propositos de Lantéri-Laura se ven reforzados, en el caso que hiciera falta, por el acuerdo total sobre este punto con el joven Lacan, quien en su tesis decía a este propósito: "Estas relaciones de comprehensión tienen un valor objetivo seguro: sin la nueva concepción del trastorno mental que ellas permiten, no se habría podido aislar esta realidad clínica, la esquizofrenia. Son dichas relaciones, en efecto, quienes permiten encontrar un orden fragmentario en las reacciones emocionales, las representaciones, los actos y el simbolismo expresivo que se encuentran en el curso de esta afección y quienes permiten por ello de poner en valor su característica mayor: la discordancia" (12, p. 39).

Despejemos entonces, antes de avanzar sobre la discordancia, esta sorprendente relación efectuada por dos autores que se pasan de comentarios. Soprendente cuando pensamos que la obra de Jaspers "Psicopatología General" de 1913, es posterior a la obra de Chaslin "Eléments de Sémiologie et Clinique Mentales" de 1912 en la cual introduce la noción de discordancia. Más sorprendente aún cuando sabemos que el autor define en el prefacio su abordaje como "el más concreto, más simple, con pocas palabras rebuscadas, sin buscar por nada del mundo a hacer psicología patológica: solo la clínica". ¿Qué relaciones pueden haber entonces entre la discordancia y la comprehensión del autor de la Psicopatología General?

LA COMPREHENSION (DAS VERSTEHEN): DILTHEY

La comprehensión gana sus letras de nobleza con el auge que cobra desde el siglo 19 la hermenéutica. Schleiermacher (1768-1834), forja la noción de círculo hermenéutico a partir de la exégesis bíblica. La primera circularidad implica la relación del todo a las partes: la interpretación de ciertas partes del texto compromete la comprehensión de la totalidad y recíprocamente. Asimismo, la comprehensión de la obra singular presupone una comprehensión del género al cual pertenece. Esta circularidad de la interpretación de los textos hereda de la circularidad de la antiguedad entre "el espíritu" y "la letra": la comprehensión del esprítu supone la interpretación de la letra.

La obra de Dilthey (1833-1911) consistió esencialmente en distinguir los procedimientos metodológicos entre "las ciencias naturales" (Naturwissenschaften) y las "ciencias del espíritu" (Geistwissenchaften). La especificidad de las "ciencias del espíritu" es la comprehensión (Das Verstehen) de la vida del espíritu. A diferencia de los fenómenos físicos que son del dominio de la "explicación" (Erklärung), la "vida del espíritu" se inscribe en la circularidad hermenéutica porque en ella un sentido previo e implícito se ofrece a un proceder interpretativo y comprehensivo (5; 16). "Llamamos comprehensión, Verstehen, dice Dilthey, el proceso por el cual conocemos un "interior" con la ayuda de los signos percibidos de el exterior por nuestros sentidos" (11). La noción de comprehensión en Dilthey comporta estos dos aspectos: una circularidad que pone el acento en la interdependecia del todo y las partes y una Einfühlung, empatía, que pretende que comprendamos intuitivamente.

LAS RELACIONES DE COMPREHENSION: JASPERS

La expresión relaciones de comprehensión es de Jaspers. Como dice Tatossian: "Su herramienta es la comprehensión, es decir le capacidad del observador de ponerse en el lugar del enfermo, gracias sobre todo a sus autodescripciones y, por empatía (Einfühlung), su capacidad a "ver" las vivencias de los enfermos reviviéndolas. El observador, hombre normal, encuentra allí vivencias idénticas a las suyas, otras que se diferencian cuantitativamente o por combinaciones de los primeros, aún accesibles sino evidentes - pero también vivencias desconocidas del ser sano, por lo tanto incomprehensibles y solamente identificables por analogía, tal el "robo del pensamiento" (23, p.164).

En Jaspers, el acento está puesto en la descripción de una psicología comprehensiva cuya fuente no sea quizás Dilthey. Tatossian la aisla también de la fenomenología, con quien se la confunde fácilmente: "La comprehensión […] de las relaciones entre vivencias no relevan de la fenomenología sino de la psicología comprehensiva" (23, p. 165).

¿Qué nos dice Jaspers mismo de su noción? "Los estados psíquicos "engendran" otros estados psíquicos de un modo que nos es comprehensible. El individuo que es atacado se pone en cólera, al que han engañado se vuelve desconfiado, etc. Esta génesis de lo psíquico por el psiquismo, la comprendemos "genéticamente"" […] La evidencia de la comprehensión genética es algo último. Cuando Nietzsche nos hace comprender con convicción cómo del sentimiento de la debilidad, de la miseria y de los sufrimientos proviniendo de los principios morales, nacen exigencias morales y una religión de redención, porque el alma quiere satisfacer por esta desviación, a pesar de su debilidad, su voluntad de poder, sentimos una evidencia inmediata que no sabemos fundar sobre otra evidencia. Toda psicología comprehensiva está construida sobre sentimientos de evidencia semejantes a partir de conjuntos inteligibles completamente separados e impersonales. […] El reconocimiento de esta evidencia es un postulado de la psicología comprehensiva al mismo título que la realidad de la percepción y la causalidad son postulados de las ciencias naturales" (9 pp. 276-277).

La referencia aquí es Nietzsche y no Dilthey, a propósito de lo que es evidente.

Jaspers recapitula las distinciones más importantes a efectuar entre las diversas significaciones de la palabra comprehensión:

* comprehensión estática: se ocupa de las relaciones psíquicas y los estados de ánimo particulares tal como se presentan.

* comprehensión genética: comprehensión subjetiva y evidente de las relaciones psíquicas vistas del interior, en la medida de lo posible; la génesis de estos estados a partir de otros estados.

* comprehensión explicativa: constatación objetiva de relaciones, de consecuencias, de regularidades que son incomprehensibles y que sólo se explican por causalidad.

* comprehensión racional: no es verdaderamente psicológica sino simplemente la constatación de los contenidos racionales que posee el pensamiento de un individuo, por ejemplo la comprehensión de las relaciones lógicas de un sistema delirante.

* comprehensión afectiva: es la verdadera comprehensión de la vida psíquica ella misma.

"La comprehensión afectiva nos conduce la psicología misma", dice Jaspers. "En ninguna parte, ni en psicología, ni en psicopatología, sea por imposibilidad o por una demasiado grande dificultad, se ha hecho un estudio de conjunto sistemático de esta psicología comprehensiva. El mejor trabajo se encuentra rodeado de máximas de la vida, de consideraciones filosóficas y de valores caracterológicos en los escritos de ilustres filósofos y ensayistas (después de algunos precursores en la antigüedad - carácteres de Teofrasto - se distinguen los franceses Montaigne, Pascal, La Bruyère, La Rochefoucauld, Vauvenargues, Chamfort. Los más grandes son Nietzsche y Kierkegaard)" (9, p. 290).

¿A qué comprehensión se refiere entonces Lacan en su tesis?

DILTHEY, JASPERS Y LACAN

Stagnaro y Wintrebert encuentran una primera referencia a Lacan, extraordinariamente precoz, "en la pluma de Pizarro Crespo en la revista Psicoterapia de G. Bermann, editada en Córdoba. En 1936 Pizarro Crespo dice a propósito de la Tesis de Lacan, que enuncia "las bases de relaciones psicológicas de comprehensión que Dilthey y Jaspers han aportado, y que Jacques Lacan ha limitado con un arte bien medido" (22). Y no podía decir mejor, puesto que las limitaciones que Lacan aporta a las relaciones de comprehensión lo sitúan más cerca de Dilthey que de Jaspers, si nos permitimos contradecir un poco la tesis de Leguil, para quién "A partir del año que sigue a su tesis […]sus primeras reflexiones clínicas y teóricas deben todo, o casi, a la lectura de Karl Jaspers" (15).

De entrada Lacan dice que busca en la génesis social de la personalidad, "la verdadera naturaleza de las relaciones de comprehensión" (12, p. 42). Veamos como este punto lo aleja de Jaspers para acercarlo a la circularidad de Dilthey: "Observamos la conducta de un organismo vivo: y este organismo es el de un ser humano. En tanto que organismo presenta reacciones vitales totales, que, sin importar cuales son sus mecanismos internos íntimos, poseen un carácter dirigido hacia la harmonía del conjunto; en tanto que ser humano, una proporción considerable de dichas reacciones toman sentido en función del medio social que juega en el desarrollo del animal-hombre un rol primordial. Estas funciones vitales sociales que caracterizan, a los ojos de la comunidad, directas relaciones de comprehensión y que, en la representación del sujeto están polarizadas entre el ideal subjetivo del yo y el juicio social de los otros, son las mismas que hemos definido como funciones de la personalidad" (las itálicas son de Lacan, 12, p. 247). Es entonces la relación entre las partes y el todo en lo cual Lacan pone el acento.

Por otro lado, rechaza la noción de Einfühlung de la psicología comprehensiva y que constituye la "verdadera comprensión de la vida psíquica" para Jaspers: "Estos estados sucesivos de la personalidad no están separados por rupturas puras y simples, pero su evolución, y los pasos de unos a otros, son, para nosostros observadores, comprehensibles. Inclusive si en el otro, no vamos hasta participar afectivamente (einfühlen), tienen para nosotros un sentido (verstehen), sin que tengamos necesidad de descurbir allí la ley de sucesión causal que no es necesaria para explicar (erklären) los fenómenos de la naturaleza física" (12, p. 38).

Y Lacan precisa aún más su pensamiento: "Comprender, entendemos por ello darle su sentido humano a las conductas que observamos en nuestros enfermos, a los fenómenos mentales que nos presentan. Por cierto, se trata de un método de análisis que es en él mismo demasiado tentador para no presentar graves peligros de ilusión. Pero que se sepa bien que, si el método hace uso de relaciones significativas, que funda el asentimiento de la comunidad humana, su aplicación a la determinación afectiva de un hecho dado puede ser regida por criterios puramente objetivos, de naturaleza a preservarla de toda contaminación por las ilusiones, ellas mismas identificadas, de la proyección afectiva […]. Nosotros no temeremos confiarnos a ciertas relaciones de comprehensión, si nos permiten entender un fenómeno mental como la psicosis paranoica, que se presenta como un todo, positivo y organizado, y no como una sucesión de fenómenos mentales elementales, nacidos de trastornos disociativos" (12, p. 310). Encontramos en Lacan circularidad hermenéutica e interpretación del sentido, más que psicología comprehensiva. La sombra de Georges Politzer (17), planea sobre la tesis de Lacan.

En cambio, Lacan sí le da una gran importancia a las nociones de Jaspers de proceso y desarrollo. Pero incluso allí se hace visible el uso discordante, si nos permitimos la expresión, que hace Lacan de la noción de Jaspers: "Para el análisis de éstas [paranoias], conceptos analíticos de una gran prudencia fueron dados por Jaspers. Nos parecen formar parte de un método sano y que pueden servir a aclarar los hechos. El concepto mayor es el de proceso psíquico. El proceso psíquico se opone directamente al desarrollo de la personalidad, que es expresable siempre en relaciones de comprehensión. Introduce en la personalidad un elemento nuevo y heterogéneo. A partir de la introducción de dicho elemento una nueva síntesis mental se forma, una nueva personalidad sometida de nuevo relaciones de comprehensión. […] El proceso psíquico: es esencialmente un cambio de la vida psíquica que no se acompaña de ninguna desagregación de la vida mental. Determina una nueva vida psíquica que permanece parcialmente accesible a la comprehensión normal y parcialmente le permanece impenetrable" (12, p. 142). Lo que le interesa a Lacan en el proceso es el elemento heterogéneo que produce una nueva síntesis ya que, finalmente para Lacan, que se trate de desarrollo o de proceso la comprehensión siempre es posible si tomamos en cuenta la relación del todo a las partes.

Y sin embargo, vuleve a insistir entre la relación entre discordancia y comprehensibilidad : "Siendo que [las premisas del método científico] reposan esencialmente sobre la comprehensibilidad del comportamiento humano, y que este método nos ordena de ir de lo conocido a lo desconocido, partiremos de las psicosis que nos son más accesibles a la comprehensión, para penetrar, por la progresión sistemática de nuestro método, a las psicosis que lo son lo menos y que son calificadas de un título que refleja ya ese criterio como psicosis discordantes" (12, p. 323). ¿O es entonces en la relación del todo a las partes que la discordancia debe ser encontrada? Lantéri Laura nos aporta otro punto de vista propicio a esclarecernos.

PSICOLOGIA DE LAS FACULTADES

Retomando el origen semántico de discordancia, Lantéri-Laura encuentra una metáfora de base entre todas sus significaciones: la de una falta de simetría entre dos series de elementos que deberían acomodarse los unos a los otros. "Esta metáfora funciona en tres registros: el mundo moral, la música y la geología. En el mundo moral, esta metáfora se precisa. Las diversas facultades humanas que la escuela escocesa [Stewart], luego el asociacionismo [Stuart Mill, Spencer] y su rama francesa [Ribot], habían aislado y descripto, deben normalmente funcionar en acuerdo las unas con las otras y también en acuerdo con lo real [...]. El modelo parece bastante claro y es él quien sostiene sin ninguna duda, el pensamiento de Ph. Chaslin" (13, p. 25). La discordancia relevaría del funcionamiento de las facultades humanas. Es habitual no detenerse a reflexionar sobre este punto, pero ¿qué son exactamente las facultades humanas?

Las facultades humanas: entre psicología y metafísica

Introduzcámonos a la cuestión a través del excelente pequeño diccionario de Ferrater Mora: Desde el momento en que se establecieron ciertas "divisiones" del alma, se propuso lo que después se ha llamado " doctrina de las facultades del alma". Así ocurrió con las "divisiones" propuestas por Platón, Aristóteles y los estoicos. Platón distinguía entre la potencia racional, la concupiscible y la irascible (más o menos equivalentes a razón, deseo y voluntad). Aristóteles distinguió en toda alma dos partes fundamentales: la vegetativa y la intelectiva. […] San Agustín distinguía entre memoria, inteligencia y voluntad. Muchos escolásticos siguieron la clasificación aristotélica. En el siglo XVII se extendió la doctrina de las facultades del alma hasta el punto de que buena parte de las obras de Kant depende de las divisiones establecidas por tal doctrina (6).

En filosofía, dice la Encyclopédie Philosophique Universelle, la cuestión de la facultad conduce a plantear el problema de la realidad de las facultades del alma: si las diferentes facultades son realidades, cómo afirmar la unidad del alma? El problema es entonces el de las relaciones entre el alma y sus diversas facultades. La respuesta dada por la escolástica, retomada por el cartesianismo, es nominalista: sólo el alma es una realidad; las facultades no son más que términos sirviendo a designar sus diferentes operaciones. Para Descartes "la misma fuerza recibe el nombre conformemente a sus diversas funciones, ora entendimiento puro, ora imaginación, ora memoria; pero propiamente dicha se llama espíritu (Règles pour la direction de l'esprit XII). Para Locke, "La Potencia de pensar es lo que se llama el Entendimiento , y la Potencia de querer es lo que se llama la Voluntad: dos potencias o disposiciones del Alma a las cuales se les da el nombre de Facultades". […] Esta unidad fundamental del espíritu frente a la diversidad de facultades parece, en cierto modo, cuestionada por Kant. […] Sin embargo, para Kant, es a una tercera facultad, la facultad de juzgar , o facultad de "subsumir lo particular en lo universal", a quien corresponde el rol de reunificar lo que está aparentemente separado (5).

Vemos entonces que la figura de Kant parece inevitable en la cuestión de las facultades humanas. Veremos que su influencia se extiende hasta nuestros modernos y "ateóricos" DSM.

 

KANT Y LA PSIQUIATRIA1

Jenifer Radden aborda en un texto las relaciones entre la psicología cognitiva de Fodor, la frenología de Gall, la nosología psiquiátrica del siglo 20 y la psicología de las facultades a partir de Kant. Para ella, no hay dudas, el DSM es heredero directo de la psicología de Kant y su tripartición: razón, afecto y voluntad (19) reflejada en los trastornos del humor (psicosis maníaco-depresiva) y trastornos del pensamiento (esquizofrenia).

Kant mismo elabora una nosología psiquiátrica. Utiliza esencialmente ejemplos de la mitología y de la literatura, pero poseía conocimiento de los trabajos de la corriente vitalista, así como la renovación hipocrática en la Alemania contemporánea. Michèlle Jalley, en su comentario introductivo al trabajo de Kant dice: "Para concluír sobre las fuentes posibles de Kant en materia médica y psicológica, resaltaremos que su división de los trastornos de la cabeza puede parecer de lo más tradicional en el aspecto en que reposa sobre una distinción de las "facultades" que lo menos que pueda decirse es que está bastante trillada" (10, p. 209).

Esta referencia directa a las facultades del alma, la encontramos en Kant mismo: "Las enfermedades debidas a trastornos de la cabeza se refieren a tantos géneros principales de enfermedades como existen facultades del alma atacadas". Básicamente las facultades pueden estar alteradas en más o en menos.

Veremos sin embargo que un tipo de alteración hace excepción: "Hasta aquí, en un cerebro perturbado, la facultad de entendimiento no se encuentra afectada, al menos no necesariamente puesto que el defecto se sitúa de hecho solamente en las nociones empíricas; los juicios pueden ser muy precisos, inclusive razonables […]. Por el contrario, un trastorno del entendimiento consistirá en que, a partir de experiencias se se hacen juicios completamente invertidos: el primer grado de esta enfermedad es el delirio [Wahnsinn] que actúa contrariamente a la ley común del entendimiento en los juicios más inmediatos extraídos de la experiencia.

[...] El segundo grado de trastorno del cerebro, en vista del nivel superior de la facultad de conocer, es el de la desorganización de la razón, en la medida en que ella se pierde en jucios ilusorios más sutiles sobre nociones empíricas generales, y ello, de manera completamente incoherente: lo podremos llamar manía [Wahnwitz]. En el mayor grado de este trastorno, todo tipo de ideas desmedidas y sofisticadas estallan a través del cerebro completamente estropeado: ha encontrado las medidas del mar y ha comprendido el sentido de las profecías, y Dios sabe qué otras mezclas, qué rompecabezas ininteligible. [...] Pero en los casos en los cuales se apoya sobre numerosos juicios de experiencia exactos y en los cuales sólo sus sentimientos estan embriagados por la novedad y la multitud de efectos que le presenta su espíritu, de modo que no le presta más atención a la exactitud de las relaciones que ligan esos efectos, entonces se pasa a una especie muy ligera y difusa de manía, la cual puede cohabitar con un gran genio en la medida en que la razón, más lenta, no puede seguir el espíritu en sus arrebatos" (subrayado por nosotros, 10).

¿La discordancia consistiría entonces en un trastorno específico de la facultad de entendimiento por el cual las ideas se vuelve incoherentes, y sus relaciones inexactas? Sin lugar a dudas, es lo que quiere decirnos Kant. Veamos qué sentido le daba Chaslin a su noción.

LA PSIQUIATRIA DE CHASLIN

Como dice Lantéri-Laura, "en el momento en que Chaslin elige su palabra para designar una referencia semiótica propia, el término pertenece a la lengua común y puede especificarse técnicamente según la voluntad del autor" (13, p. 28).

En la utilización que le da Chaslin dos aspectos merecen ser retenidos:

* discordancia sirve a designar un tipo de trastornos diferente que la falta o el exceso, y que, en la esfera en cuestión, se figura como una falta parcial o total de harmonía.

* discordancia viene en un momento en el cual se reflexiona, en el dominio de las enfermedades mentales, a la cuestión de saber si el modelo del déficit puede dar cuenta de todo, si la apariencia de dicho déficit no oculta una realidad que no es en nada deficitaria. Para Chaslin, la discordancia se opone al déficit demencial2 y no se reduce jamás a él.

Chaslin introduce diferencias fundamentales en el orden semiológico y nosológico entre:

* entidad mórbida: constituye una enfermedad propiamente dicha, que se puede relacionar a una etiología bien conocida.

* afección: designa un conjunto de fenómenos histo-fisiopatológicos que producen los signos, agrupados más o menos regularmente en síndromes.

* tipos clínicos: Chaslin utiliza esta expresión para designar los síndromes bien caraterizados por su semiología, referibles a afecciones aisladas por su apecto de lesiones o de disfuncionamientos, pero cuyas etiologías serán, en el mejor de los casos, conocidas más tarde. Se trata de una noción mas firme que síndrome, pero menos sólida que enfermedad. Para Chaslin, la medicina mental puede aspirar razonablemente, a aislar varios tipos clínicos.

El grupo provisorio de locuras discordantes (folies discordantes) aparece en la obra de 1912, Eléments de Sémiologie et Clinique Mentales, compuesto de dos partes:

* la primera parte de signos y semiología

* la segunda parte de enfermedades y tipos clínicos.

En la primera parte de la obra, Lantéri-Laura distingue dos principios taxinómicos heterogéneos:

"Basta retomar las diversas facultades humanas, de De Anima de Aristóteles hasta los asociacionistas franceses, pasando por la escuela escocesa y los asociacionistas ingleses, y de imaginar como cada una de ellas puede estar alterada en más, en menos y bizarramente […] Pero como desconfía de este principo un tanto teñido de psicopatología, utiliza un segundo: la herencia tradicional de la semiología psiquiátrica que le permite aislar las alucinaciones, las ideas delirantes, las obsesiones, etc" (13, p. 63).

EL CONCEPTO DE DISCORDANCIA

Prosiguiendo con la lectura de Lantéri-Laura, la noción de discordancia aparece en la obra de Chaslin según dos registros diferentes. Primero en la parte que se ocupa de la semiología y luego en la que trata de enfermedades y tipos clínicos.

Referencias semiológicas

La primera aparición del concepto, se ve en el comentario que hace Chaslin a continuación de una observación:

"Mímica discordante: La señora L… es una loca discordante paranoide; presenta un delirio de una incoherencia, de una mobilidad y de un polimorfismo increíbles. Si algunas veces se pone en cólera y se excita a propósito de sus ideas de persecución, emite sus ideas de grandeza o sus ideas de envenenamiento y de muerte no con indiferencia, sino con una mímica y una sonrisa irónica sin ningún fondo emotivo, que contrasta con la grandeza o la atrocidad de su pretendida situación.

Esta discordancia, prosigue Chaslin, entre la mímica, la emoción y el delirio es bastante característica de los estados llamados "demencia precoz", al menos de algunas formas, aún sin demencia real. Como esta discordancia se encuentra también en otras manifestaciones de esta demencia precoz, prefiero llamarla locura discordante" (3).

Otro ejemplo de Chaslin aparece cuando trata la: "Discordancia general. Incoherencia (Inharmonía) entre los diferentes signos de la afección. Aunque no sea el lugar, creo deber decir unas palabras aparte de la incoherencia del delirio, puesto que esta discordancia general acompaña a menudo la otra. Puede encontrarse en las demencias, sobre todo en la P.G. Pero en donde ella es más notable, es en la demencia precoz, en la cual el paciente le cuenta, por ejemplo sonriendo, que acaban de cortarlo en pedazos, etc. Vemos que la discordancia existe entre la emoción y el delirio. Por ello he empleado de preferencia el nombre locuras discordantes para todos aquellos tipos que se ordenan provisoriamente bajo el nombre de "demencia precoz"

Chaslin busca resaltar la importancia diagnóstica del síndrome de discordancia general cuyo polimorfismo incoherente no es más que un caso particular.

De estos dos ejemplos Lantéri-Laura hace un primer análisis de la noción: la concordancia entre los temas delirantes y el humor quiere que el delirante perseguido esté triste y que el delirante megalomaníaco alegre, del mismo modo que en la melancolía delirante la autoacusación se acompaña de disforia. El signo que identifica Chaslin, en este primer relevo de la discordancia es la ausencia de acuerdo entre el humor y las ideas delirantes, caracterizado por la falta de congurencia entre estos elementos. Así se vé que la identificación de la discordancia como signo, presupone la hipótesis de una cierta harmonía entre los diversos elementos de la experiencia (13, p. 67).

Es interesante notar la anticipación de Chaslin sobre uno de los criterios claves del DSM IV para establecer la "frontera" entre trastornos del humor y esquizofrenia. Bourgeois señala que es a partir de K. Jaspers que la congruencia corresponde a una idea pseudo-delirante "comprehensible" en función del estado del humor (por ejemplo: delirio de grandeza asociado a la expansividad maníaca, o culpabilidad delirante en la melancolía) (2). Sin embargo nota bien la dificultad que plantea el concepto de congruente a quien se pretende ateórico puesto que a un momento dado es necesario interpretar (24). Dicha dificultad es la otra cara de aquella que pretende determinar el carácter bizarro de las ideas delirantes esquizofrénicas (7), noción imposible de definir rigurosamente. Para Kendler (10) quien retraza la historia del concepto de mood-incongruent psychotic affective illeness, la fundación del concepto de incongruencia se encuentra también en las relaciones de comprehensión de Jaspers, y en sus desarrollos por Kurt Schneider. Pero para Schneider la inadecuación de los sentimientos en el esquizofrénico, "no existe más que en apariencia" (20). Quizás podamos pensar que sobre la psiquiatría norteamericana pesa la filosofía del sentido común de Adolf Meyer, uno de sus fundadores. En realidad, es a partir de una serie de trabajos entre los cuales contamos con los Research Diagnostic Criteria (1978), un trabajo de Pope et Lipinski (18) y el DSM III (1980) que esta noción toma valor diagnóstico y pronóstico. Pero como vamos a ver, es inexacto reducir la noción de discordancia de Chaslin a este criterio del DSM IV. La noción de Chaslin es más que esta simple incongruencia ideo-afectiva.

Otro aspecto de la discordancia lo constituye lo que Chaslin llama la discordancia verbal o lenguaje de loro. Veamos primero los casos clínicos.

"Al comienzo de la conversación, Giv… da a menudo respuestas sensatas, y después frases y palabras incomprehensibles, acompañadas de una mímica tan expresiva como si tuvieran sentido. Hablaba de sus viaje y entonces le pregunto:

P - ¿Ha estado también en Alsaka?

R - Sí (es inexacto): veremos eso más tarde. Voy a enrolarme como edecán veterano.

P - ¿Qué es eso?

R - Son sus cosas. Es el charco en Simea; miro en un charco si me ocupo de sus cosas: edecán, es el charco en Simea; la azena mándela a pasear, siempre correr, sin embargo alojar en algún lado, si hace correr arcilla se alojará en la azena".

Para Chaslin, se trata de una forma particular de demencia precoz, la locura discordante verbal, puesto que la sola manifestación es un lenguaje automático, incoherente, cargado de expresiones fabricadas automáticamente (neologismos pasivos de Séglas, dice Chaslin). Es un lenguaje separado de la inteligencia. "Es una discordancia entre la inteligencia y el lenguaje. Es próxima de lo que llamo la letanía declamatoria".

Para Lantéri-Laura, lo que le llama la atención a Chaslin no es la presencia de neologismos (edecán veterano, charco en Simea o azena), sino la ausencia de concordancia entre una morfología y una sintaxis irreprochables y la imposibilidad de comprender lo que el paciente dice. "discurso formalmente correcto contrastando con la ausencia a todo referente accesible al interlocutor". La discordancia en este ejemplo no se sitúa al interior del lenguaje, sino que resume este hecho singular que un discurso bien construído, "presentando todas las característcias de un "lenguaje-objeto", no denote nada de nada […]. No se trata aquí de falta de harmonía entre las ideas y la tonalidad del humor, sino de una segunda variedad de discordancia en la cual el segundo miembro se encuentra en discordancia con el primero, puesto que el segundo miembro es imperceptible e irrepresentable, aún en el registro imaginario" (13, p. 71).

A partir del postulado de harmonía, dos niveles de la patología se vuelven posibles:

* Un primer nivel: el humor está alterado y las representaciones siguen con harmonía esta alteración del humor. El ejemplo clásico sería los episodios melancólicos o los maníacos, pero como Lantéri-Laura lo nota bien, los estados mixtos no siguen esta lógica.

* Un segundo nivel: la alteración afecta no solamente el humor o las representaciones, sino aún su concordancia. en este punto la noción de discordancia se transforma en una noción de orden psicopatológico.

La discordancia constituye así un signo y un elemento psicopatológico.

EL GRUPO DE LOCURAS DISCORDANTES

La discordancia… ¿signo de qué?

Chaslin procede primero negativamente. Nota que cuando se observa claramente una discordancia entre el contenido del delirio y la cualidad de las emociones o la naturaleza de los actos, no se trata casi nunca de un episodio agudo. Luego procede de forma positiva: cuando en un episodio de aspecto agudo se caracterizan bien signos de discordancia, debemos, a pesar de la apariencia de agudeza, sospechar fuertemente el diagnóstico de psicosis crónica. La discordancia se relaciona entonces con distintos tipos clínicos que, en psiquiatría, relevan de la cronicidad.

"El grupo de locuras discordantes, tal que yo lo delimito, no corresponde completamente con el de la demencia precoz de Kraepelin, puesto que este autor incluye en su demencia precoz todos los casos de locura con delirio sistematizado alucinatorio que he descripto en el capítulo precedente". Dicho grupo es entonces menos extenso que el de Kraepelin. Una vez hecha esta salvedad, el esquema de conjunto de Chaslin es el de Krapelin:

"Podemos distinguir tres tipos principales de estas locuras discordantes en el período de estado, puesto que en el período de demencia las apariencias de los tipos se aproximan los unos con los otros; yo agregaré un cuarto, la locura verbal:

La hebefrenia (que parece ser un tipo mixto3).

La locura paranoide, delirante (llamada demencia paranoide).

La locura verbal.

La locura motriz o catatónica".

LA HEBEFRENIA

Presentamos aquí, de un modo resumido, uno de los casos a través del cual Chaslin ilustra su noción.

Bel… Jean, 14 años y medio.

Alumno de C…, después de haber seguido buenos estudios primarios y haber obtenido una beca para dicho colegio, daba pruebas de una inteligencia buena y normal. Desde hace algunos meses no sigue bien los cursos y sus padres se han percatado que desde hace poco tiempo dice cosas incoherentes.

Grande y fuerte para su edad; aspecto rígido; se queja de que han querido meterle algo en su bebida y sus alimentos; lo miran. Durante el interrogatorio mira súbitamente al interno y lo acusa de electrizarlo. Por otra parte no parece recordar más las materias escolares que conocía bien. Ligera catalepsia. Cuando se hace un poco de presión sobre él, se termina por obtener respuestas bastantes incoherentes.

Un mes depués ha regresado a su casa y permanecido en la cama durante días enteros. Desde hace varios días parece más despierto, dice la madre, pero se excita; hace escándalos e insulta a los vecinos. En camino hacia el metro, dice tonterías a todas las personas que encuentra en el camino.

Cuando se le pregunta dice que se arrepiente de haberlo hecho y que no sabe porqué ha insultado a la gente que pasaba; niega que se le tenga odio y reconoce que tiene el cerebro enfermo. Guarda la misma expresión de fisionomía rígida. Los recuerdos de la enseñanza recibida son bastantes vagos. Fenómenos catalépticos netos: permanece con un brazo en el aire durante largo tiempo. Durante la búsqueda de ideas hipocondríacas, que niega por el momento, cuenta que después de un accidente tuvo el dedo pulgar izquierdo arruinado, y mira su pulgar; mantiene su mano izquierda y su pulgar delante de él hasta el fin del examen, en una actitud persistente. Pretende que es para convencerse del accidente.

En este grupo, es esencialmente el comportamiento lo que retiene la atención de Chaslin. A propósito de un caso, Chaslin dice: "He aquí una verdadera ensalada de síntomas que justifica el nombre de locura discordante". Es la incoherencia entre los diferentes signos de la afección. "Todo es discordante en el caso Ja…; su alegría sin causa, sus ideas delirantes absurdas, sus morisquetas, sus niñadas, […]; nada va junto".

LOCURA PARANOIDE (demencia paranoide de Kraepelin)

En la Sra L… sobre un fondo de indiferencia se presentaba un delirio incoherente, inaudito de contradicción y de absurdidad, que se acompañaba algunas veces de excitación mezclada a la indiferencia, y al final risas y gestos sin ninguna relación, o en contradicción con las ideas expresadas. La excitación era bastante frecuente al comienzo, sobre todo en presencia de personas que ella había acusado de causarles daño; algunas veces se volvía violenta.

"Estoy embarazada en mi alma, mi corazón y mi matriz, de Jesucristo; soy la amante de treinta reyes y de Bonaparte; divorciada de X…, por todas las Iglesias. He ido al Tribunal de Casación, quien se puso a mis pies y declaró que no estaba loca…. He muerto de la viruela4; Bourbon vino a buscarme al cementerio. Tengo ganas de comer espárragos y me hacen comer basuras. Todas las noches me entierran viva: me han cortado en pedazos y los reyes vienen a acostarse conmigo mientras estoy hipnotizada… Saint-Saens dijo que tenía más genio que él; una obra mía vale 800 millones… Soy la única hembra del mundo entero, las otras mujeres son hermafroditas, no quiero acostarme con ellas".

Este delirio variaba poco, salvo que había cada tanto alguna innovación delirante, siempre tan absurda como las otras. Había quizás alucinaciones al comienzo; no he podido más que una o dos veces constatar alucinaciones de la sensibilidad general. "La pellizcaban, la pinchaban" y al mismo tiempo saltaba aludiendo delante mío sensaciones dolorosas súbitas. La excitación y la reacción a las ideas de persecución se volvían cada vez más débiles; la indiferencia se extendía y la enferma sonreía, como si se hubiera burlado de usted contando estas enormidades; al mismo tiempo, los gestos con los cuales apoyaba algunas de sus ideas se volvían estereotipados e independientes de ella. Las cartas que enviaba eran la reproducción del mismo palabrerío incoherente. En una palabra, la descoordinación, la discordancia de las ideas, de los actos, del estado emocional, por grande que fuera, no estaba relacionado con una demencia actual. Cuanto más la podríamos preveer por la desaparición gradual de la excitación y de la reacción emotiva a las ideas delirantes de persecución, por una disjunción más grande con las ideas y los actos volviéndose automáticos, el todo produciéndose muy lentamente desde hace cinco o seis años de delirio, más o menos.

"En la Sra L…, continúa Chaslin, lo que permite ubicarla en el tipo especial "paranoide" es la importancia del delirio, tan al primer plano como en la locura sistematizada (paranoia de algunos autores), pero con la gran diferencia que aquí no es solamente polimorfo, sino también extremadamente incoherente y absurdo, sin que la excitación pueda explicar esta incoherencia, incoherencia a frío. […] Disociación rápida de las ideas y de la emoción, estereotipias secundarias en formación, por lo tanto discordancia, con conservación de la memoria inclusive al cabo de cinco años, delirio absurdo, polimorfo, extravagante e incoherente: he aquí la característica de este tipo clínico, muy puro en la Sra. L… y que merece bien el nombre de "Esquizofrenia" que le han dado ciertos autores. […] Si se la compara a verdaderas "paranoias" en el período de demencia, nos apercibimos que el parecido es grande […]. ¿Podemos preguntarnos si entre la locura más "paranoide" y la locura más sistematizada no existirían todos los intermediarios posibles?" (3, pp. 787-788).

LA LOCURA DISCORDANTE VERBAL

Lantéri-Laura nota que este tipo clínico no se encuentra ni en Kraepelin ni en Bleuler: "le pertenece propiamente a Ph. Chaslin" (13, p. 75).

Chaslin lo presenta así: "Al lado de la locura discordante delirante, creo que podemos ubicar un tipo un poco aparte, que no es delirante propiamente dicho, pero que presenta una incoherencia verbal extraordinaria. Por orto lado, ¿el delirio de la forma delirante, es bien profundo y no es más que una expresión casi verbal?" (3, p. 803).

Se trata, según Lantéri-Laura, de un tipo clínico particular marcado por la incoherencia verbal, los neologismos pasivos y juegos de palabras contrastando con una morfo-sintaxis correcta. Es problemático hablar de delirio, si se entiende así una narración delirante, puesto que los propósitos se muestran tan desprovistos de referente que no cuentan nada de nada. Según Lantéri-Laura, la discordancia se distingue en dos niveles: "por un lado, entre el discurso y la nada al cual reenvía en vano; por otro lado entre los diversos signos tomados los unos en relación a los otros, en particular en el hecho que esta enorme incoherencia no sea demencial" (13, p. 76). Presentamos aquí un resúmen de uno de los casos expuestos por Chaslin para illustrar este grupo.

Locura discordante con delirio verbal, lenguaje inventado

Der… de 29 años. En el momento de su admisión, declara que ha inventado una lengua nueva. Algunos días después se declara inventor de una nueva escritura que será adoptada en las facultades de ciencias y de letras dentro de poco tiempo. Da detalles del modo en que va a discataluser las palabras. Se pone a escribir en cuanto papel encuentra. Uno de los papeles está repleto de arabescos destinados a reemplazar la letra W del alfabeto.

-¿Cuánto tiempo hace que está aquí?

- No sé, es el castigo quien lo dice.

- ¿Qué día es hoy?

- No lo sé.

- ¿Qué mes o año?

- No lo sé.

- ¿No sabe?

- Sé que hoy es el 6 de abril de 1909. Ingresé aquí el 1ro de julio de 1907.

- ¿Adónde está usted aquí?

- No lo sé.

- ¿Y vuestro concierto?

- Es una necesidad regimentaria en el regimiento de Francia, es el hábito.

- ¿Qué cantó ayer?

- Ayer mi concierto de los Uranzitos, quizás aquí como en otro lado. Cada uno necesita un uranista, unos más pequeños y otros más grandes, es pleoriam.

- ¿Qué es pleoriam?

- El programa es para comer, pleoriam es para manducar.

[…]

- ¿Hizo los estudios primarios?

- No, pero obtuve una mención de estudios porque tenía el espíritu más grande que los niños. Era un hombre, jamás tuve nacimiento.

- Usted quiere reírse.

- Vine por asuntos escritos, yo he nacido, tuve mi nacimiento, tengo el espíritu grande por la voz.

[…]

Nací el 4 de abril de 1978, tengo por lo tanto 31 años. Era médico-soldado de 1ra clase en Roané en Bretaña.

- ¿Qué región es esa?, ¿Rennes?

- Allá le dicen Rennes, pero aquí se dice Roané. Era instructor médico para hacer el cuerpo hombre en lugar que permanezca niño. Yo era todo un estado mayor conmigo porque la mujer tiene sus reglas.

[…]

Hay aquí una invención de lenguaje grotesca y cambiante, con incoherencia, este delirio vago y no menos incoherente pareciendo sobre todo verbal

LOCURA DISCORDANTE MOTRIZ (Catatonía)

En este último grupo, Chaslin aisla la discordancia à partir de los signos motores: discordancia entre la sugestibilidad y el negativismo, discordancia entre el estupor y la agitación, dicordancia entre la verbigeración y el mutismo.

Chaslin se sirve de una observación que hiciera otrora junto a su amigo Séglas.

Durante todo el examen tiene una fisionomía aburrida, una cara fija, como de mármol, el ceño fruncido. No presenta tensión muscular generalizada; sin embargo, se resiste a todos los movimientos que queremos imprimir a sus miembros y hace gestos de impaciencia. Escribe correctamente sus nombres, edad y dirección, después palabras sin terminar.

[…] Lentitud e indecisión en los movimientos voluntarios, para sentarse, para levantarse, para agarrar algo. Los movimientos son más rápidos si se lo ordena enérgicamente. Sacudidas musculares espontáneas. Si golpeamos un tendón, el paciente salta completamente. Ausencia de actitudes catalépticas.

Dice: "Estoy enfermo; es la vagancia; dura ya desde hace meses y luego recomienza. Lo lleva a uno a la melancolía. Es porque he comido demasiada ensalada".

Intervalos de risas. Mira desde arriba con un aire burlón después de sus respuestas y a menudo se pone a reír y a silbar.

A la ocasión de una nueva hospitalización años después:

En el salón G… sonríe cada tanto, se besa las manos, besa el bol o el vaso en el cual ha bebido; hace se cruces por encima, mira hacia abajo, luego absorbe una parte del contenido. G… habla raramente y lo hace en voz baja. Tiene los ojos constantemente dirigidos hacia el techo.

[…] Hace constantemente gestos extraños con las manos; se levanta y sacude su gorra sin que podamos saber el porqué.

[…] Le preguntamos muchas veces cuál es la significación. Interrumpe sus gestos y se frota la cabeza con la mano, luego retoma sus gestos. A una nueva pregunta responde al fin: "Es para ocuparme en hacer algo".

EN CONCLUSION

Estos cuatro tipos clínicos presentan la discordancia "simplemente, a un nivel semiótico obvio, o como manifestación de una afección, es decir un proceso; nos parece claro que "discordancia" designa entonces fenómenos relevando de dos registros, uno de pura semiología y el otro, a pesar de la prudencia de Chaslin, de psicopatología" (13, p. 77).

Ni un simple hecho, ni un mero concepto, vemos las diferencias que el concepto de discordancia mantiene con respecto a la Spaltung bleuleriana, tributaria de las teoría asociacionistas, de acuerdo a lo postulado por Bleuler mismo. Por otro lado, el concepto de discordancia se sitúa en ruptura con toda visión meramente cuantitativa del proceso esquizofrénico. La discordancia es otra cosa que una variación en más o en menos de una función psicológica. El concepto le sirve a Chaslin para marcar distancias con la noción kraepeliniana: "La denominación "demencia precoz", elegido por Kraepelin, es malo, puesto que, como lo hemos visto, la demencia no acontece lo más frecuentemente que al cabo de varios años. Bleuler emplea el término de "esquizofrenia" para caracterizar estas locuras, y yo he elegido el de locuras discordantes, la palabra discordancia correspondiendo a la ataxia intra-psíquica de Stransky, a la disharmonía intrapsíquica de Urstein".

Poco eco tuvo la noción de Chaslin fuera de Francia. Bleuler va a decir en el Congrès des médecins aliénistes et neurologistes de France et des pays de langue française, que tuvo lugar en Lausanne en 1926 que "si el término de Chaslin "locura discordante" hubiese existido en ese momento, lo hubiese podido elegir", así bien como esquizofrenia. Pero es la única vez que el Maestro de Zurich utiliza el término. El DSM IV ha guardado la utilización accesoria de la palabra discordancia en su glosario en "afecto inapropiado: discordancia entre la expresión afectiva y el contenido del lenguaje y de la ideación" (4).

En la segunda parte, veremos el desarrollo de la noción según tres autores franceses: Lacan, Henri Ey y Sven Follin.

Notas

1 Que no se vea aquí un resúmen de la totalidad de la influencia de Kant en la psiquiatría. Abordamos solamente los aspectos que nos interesan en relación con nuestro sujeto.

2 Solamente a partir de los trabajos de Klippel, de Alzheimer, de O. Binswanger y de Chaslin mismo hacia fines del siglo 19, la noción de demencia cubre el campo semántico que le conocemos hoy. Durante mucho tiempo sus significaciones incluían la "locura", y en derecho "todo estado mental que le impide al individuo el uso de su libre arbirtio".

3 Mixto hace aquí referencia a la separación que introduce Chaslin entre enfermedades, con un sutrato etipatológico bien establecido, y tipos, agrupación clínica que deja en suspenso la cuestión etiopatológica; lo mixto se encuentra entre los dos.

4 petite vérole = viruela; vérole = sífilis.

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