Clinique psychiatrique
et psychanalytique des psychoses (1)

François Morel

D'après un texte présenté à la 1ère séance du séminaire "Les psychoses aujourd'hui", Samedi 6 Novembre 93, service de psychiatrie du Professeur Tatossian, Hôpital de la Timone

Mohamed présente une histoire psychiatrique ancienne mêlée d'actes médico-légaux graves pour lesquels il a été le plus souvent responsabilisé et donc incarcéré. Aussi passe-t-il la plus grande partie de sa vie en prison.

La psychose de Mohamed s'est déclenchée depuis longtemps, au moment du divorce de ses parents, après le départ définitif de son père, sa mère ayant fini par se résigner à la séparation devant son alcoolisme et sa violence. Aîné de sa fratrie, comme cela est courant et traditionnel dans son milieu culturel, Mohamed s'est trouvé en position que soit attendu de lui qu'il endosse la responsabilité réelle de sa famille, et s'est trouvé ainsi face à la nécessité de devoir supporter symboliquement la position de père. L'ainé doit effectivement assurer l'autorité du père, et l'assure effectivement dans la plupart des cas de départ ou de disparition du père.

Plus de 20 ans après ce déclenchement, il m'a rapporté ces propos:

"Quand il est parti ça m'a tout chamboulé, je devenais agressif : il y avait des voix qui venaient me parler... elles me disaient, "Moi je suis ton Dieu, il faut que tu exécutes mes ordres".... je pleurais, j'avais peur... il y a des moments où ça revient sans revenir... Mon père, il m'attendait avec des chaînes et le cadenas. Chaque fois que je faisais une bêtise, il me donnait à manger dans un bol du pain écrasé à manger avec les doigts... il me prenait le bras et me frappait les poignets sur le bord de la table comme des fléaux, j'ai eu les scaphoïdes fracturés. Il était violent, très violent, très strict."

Voici un témoignage bouleversant qu'on n'entend pas évidemment toujours de façon aussi claire. Témoignage venu en réponses à deux questions très simples l'une découlant de l'autre : «Comment ça a commencé la toute première fois?», puis, «comment était votre père?» La réponse montre l'argument d'une thèse dont témoigne le sujet. Ce n'est pas une histoire compliquée, alambiquée. Mais en quelques mots se trouve décrit l'essentiel de ce qui a fait et peut-être continuera à faire la position du sujet dans l'existence.

On aura reconnu de quelle façon, je dirais presque caricaturale pour ceux qui sont familiarisé avec Lacan, ce cas illustre la thèse sur le déclenchement des psychoses exposée dans ses Écrits ,. Je vais me référer en particulier aux pages 577 et 578 de ce texte, dont je peux citer et commenter brièvement quelques morceaux choisis:

"Pour que la psychose se déclenche, il faut que le Nom-du-Père, verworfen, forclos, c'est-à-dire jamais venu à la place de l'Autre, y soit appelé en opposition symbolique au sujet."

Là on l'a vu Mohamed a été sommé de répondre à la question de ce qu'est un père.

C'est le défaut du Nom-du-Père à cette place qui, par le trou qu'il ouvre dans le signifié amorce la cascade des remaniements du signifiant d'où procède le désastre croissant de l'imaginaire, jusqu'à ce que le niveau soit atteint où signifiant et signifié se stabilisent dans la métaphore délirante."

Ici, je ne crois pas que l'on peut parler de métaphore délirante. Le délire religieux n'a jamais été une construction aboutie comme dans le cas Schreber . Là on pourra simplement repérer le désastre de l'imaginaire dans cette expression de Mohamed : "ça m'a tout chamboulé " . Cette expression résume le fait que pour lui l'ordre du monde s'est dérangé dès ce moment du départ du père en impliquant ces conséquences particulières pour lui, qui auraient pu prendre un tour différent s'il avait été seulement, par exemple, second dans la fratrie, changeant sa position dans le symbolique.

"Mais comment le Nom-du-Père peut-il être appelé par le sujet à la seule place d'où il ait pu lui advenir et où il n'a jamais été ? Par rien d'autre qu'un père réel, non pas du tout forcément par le père du sujet, par Un-père."

Ici encore, on voit que ce n'est pas le père du sujet qui présentifie ce Un-père car c'est justement le père de Mohamed est parti. Ce père réel en question, c'est lui, Mohamed, désigné comme tel par son Autre familial (c'est à dire factuellement sa fratrie, sa mère qui le place dans cette position, mais plus généralement l'héritage symbolique, la tradition ).

"Encore faut-il que cet Un-père vienne à cette place où le sujet n'a pu l'appeler d'auparavant. Il y suffit que cet Un-père se situe en position tierce dans quelque relation qui ait pour base le couple imaginaire a-a', c'est-à-dire moi-objet ou idéal-réalité, intéressant le sujet dans le champ d'agression érotisé qu'il induit."

Pour Mohamed, c'est lui comme Un-Père qui s'est vu se surimposer dans le champ d'identité spéculaire ou l'autre est à son image (a-a'), c'est à dire aux relations de co-victimes, qu'il entretenaient avec les membres de sa famille.

"Qu'on recherche au début de la psychose cette conjoncture dramatique. "

La c'est clair, puisque c'est Mohamed qui l'affirme et que dans l'expérience analytique nous nous appuyons et faisons confiance à la matérialité signifiante, matérialité de la chaîne parlée.

"Pour aller maintenant au principe de la forclusion (Verwerfung ) du Nom-du-Père, il faut admettre que le Nom-du-Père redouble à la place de l'Autre le signifiant lui-même du ternaire. symbolique, en tant qu'il constitue la loi du signifiant."

Le Nom-du-Père n'est pas décrit par Lacan comme un signifiant quelconque, c'est en quelque sorte la clé de voûte du symbolique puisque c'est dans ce texte de 58 le signifiant même de cet Autre symbolique."

Chez Mohamed, l'incarcération, les hospitalisations, émaillées de hautes luttes en particulier avec l'administration pénitentiaire amènent il faut le reconnaître une sédation de la symptomatologie hallucinatoire. Cette sédation est à corréler avec le rétablissement dans le réel d'un père cruel, père cruel sur lequel sa libido se réinvestit, père dont la dureté est volontiers ravivée par le sujet lui même lorsqu'elle fait défaut, ce sont des moments où il passe à l'acte. Ce père palliatif et réel là est statufié sous une forme ultramoderne et au caractère implacable: il est décomposé un peu comme le Dieu de Schreber en de multiples intervenants institutionnels des milieux psychiatriques et de l'administration pénitentiaire. Parmi ceux là les plus investis libidinalement sont les surveillants qui portent un uniforme et dont la rigueur disciplinaire pas toujours trop nuancée les rapproche de l'image du père militaire de carrière. Ce rapport retrouvé à un père n'est pas un rapport à un père support d'une fonction pacifiante dans le symbolique (pas de fantasmatisation), mais à un père affecté d'un réel pouvoir de jouissance sur son corps. Père réel certes et non pacifiant, mais qui semble mettre de côté une autre forme de retour du père : la forme hallucinatoire (le Dieu de ses voix). Dans quelle mesure cet échec de la construction d'une métaphore délirante est le fait du sujet ou de l'interventionnisme thérapeutique, ce n'est pas un point encore très résolu.. Le fait que les phénomènes de jouissance de cette psychose aient entraîné déjà la mort d'un autre font peut être préférer une attitude réservée à l'égard des tentatives de construction d'une métaphore délirante.

Ce sujet a été amené dans sa psychose, à contourner le défaut du Nom-du-Père, absent du symbolique où il se représentait comme sujet . Au lieu d'assumer les nouvelles fonctions dans la promotion familiale et de pacifier la famille, la psychose s'est déclenchée, les hallucinations et l'automatisme mental, l'ont amené loin du réel de cette position paternelle, soit à l'hôpital, soit en prison ou parfois les deux.

On peut interpréter la prescription des divers traitements qu'il a sollicités, en disant que sa tentative subjective de guérison consiste dans l'essai de retrouver, de rétablir la position subjective de son enfance, avant le déclenchement clinique: enfant martyrisé, il faisait et répétait des bêtises qui amenaient des punitions cruelles de son père. Les situations de punition dans lesquelles il se trouve le repositionne dans celle où il se trouvait avant le départ du père. Cette position avait au moins l'avantage de lui laisser la possibilité d'avoir rapport aux autres mis dans la même situation que lui.

Cette solution, solution de raboutage par le père réel, est obtenue finalement par des actes dont la visée est en définitive l'autopunition. Elle met à l'écart, partiellement les objets voix qui autrement l'encombrent et le commandent de façon hallucinatoire dans le cadre d'un délire religieux. Par ces aspects là, et un peu pour la "petite histoire", on pourrait au plan psychiatrique rapprocher ce cas des paranoïas d'autopunition décrites dans la thèse de Lacan de 1932 La condition dite interne de guérison de ces psychoses est la "satisfaction de la pulsion autopunitive:"

"Nous avons montré dans quelle mesure la réaction agressive elle-même pouvait satisfaire indirectement le désir d'autopunition, et la guérison du délire s'ensuivre, comme chez les passionnels. ""

Je voudrais maintenant, à la suite de ce cas, illustrer quelques points qui me paraissent essentiels dans la distinction et la motivation de la distinction entre clinique analytique et psychiatrique.

Nous avons vu que le cas de Mohamed pouvait être évoqué dans ses éléments structuraux, en peu de mots, je parle là des quelques lignes de lui que j'ai cité, guère plus que l'énoncé d'un diagnostic psychiatrique. Dans ce cas au plan psychiatrique l'on pourrait évoquer une héboïdophrénie, la schizophrénie à forme psychopathique, on pourrait aussi évoquer un déséquilibre psychique avec des tendances psychotiques ou encore décomposer le diagnostic dans les cinq dimensions axiales de la nosographie (D.S.M IIIR puis D.S.M IV), modèle de nosographie qui s'impose depuis le début des années 80. Ce modèle est utilisé comme standard de "communication" entre psychiatres, chercheurs ou non. Lacan ne l'a pas connu.

Ces diagnostics ne sont pourtant pas équivalents à cet énoncé. Ce n'est pas du tout la même chose du point de vue de la psychanalyse parce que ces diagnostics ne livrent absolument pas ce qu'il en est de la position du sujet. A la limite, dans le diagnostic psychiatrique la position du sujet est là tout à fait contingente. Dans cette partie du discours médical ce qui était signifiant dans l'énonciation du patient devient signe, se réduit à la représentation non pas d'un sujet mais de quelque chose pour quelqu'un comme le formule Lacan dans son texte de conférence intitulé petit discours aux psychiatres de 1967. Ce n'est pas du tout pareil de dire qu'un sujet rapporte "il y avait des voix qui venaient me parler" ou d'écrire, comme dans un livre de psychiatrie ou une observation psychiatrique classique:

«&emdashhallucinations verbales», critère majeur quasi pathognomonique de psychose.

La différence ténue mais absolument essentielle entre ces deux cas est que dans le deuxième cas, le "Je" qui parle, témoigne et a à faire face à ce signe qu'est l'hallucination est effacé. Cette omission fait oublier justement qu'il y a un sujet dans la psychose, sujet à entendre là lacaniennement comme sujet de la représentation signifiante. Lacan propose en effet une définition du sujet comme ce qui court sous le signifiant:

"Le signifiant c'est ce qui représente le sujet pour un autre signifiant" .

C'est à dire que le sujet est second, ne compte, n'apparaît qu'en déduction du statut du signifiant. On peut écrire cela de façon simplifiée, transmissible avec le mathème lacanien du discours du maître dont la structure est développée dans le séminaire L'envers de la psychanalyse  dès la première leçon.

S1  S2

$      

Il faut en effet la structure minimum de deux signifiants, la paire S1-S2 pour représenter le sujet qui court sous la barre, qui est supposé, qui ne s'affiche dans la chaîne signifiante que de son manque, qui ne fait lien que de son vide constituant.

Le sujet n'apparaît jamais comme signifiant: du fait de sa supposition il ne s'inscrit pas comme un signifiant parmi d'autres,.il n'est pas épinglé comme un signifiant dans l'ensemble des signifiants ( appelé «l'Autre» et pouvant s'écrire A, également "trésor des signifiants" pour Lacan) . Le sujet lacanien est équivalent à l'inhérence d'un -1 dans l'ensemble des signifiants. D'où est formulé le manque d'un signifiant à cet Autre, ce qui amène à écrire dans l'algèbre lacanienne la barre posée sur l'Autre:

A

Le sujet ne peut se compter que comme manque dans cet Autre barré, par la signifiance d'un manque dans l'Autre que Lacan écrit:

S(A).

En tout cas l'important là est que cet appareil subjectif, pourtant théorisable de façon rigoureuse, est fondamentalement élidé dans l'acte diagnostique du discours psychiatrique. Ce que le discours psychiatrique isole en fait comme signe, et d'une façon tout à fait nette dans le cas des psychoses, c'est ce dont le sujet témoigne comme échappant à son énonciation. Lacan désigne la jouissance qui excède l'énonciation du sujet par la lettre a dans son discours du maître que l'on peut écrire complété:

S1  S2

$     a 

a , c'est en l'occurrence l'hallucination dont le sujet témoigne mais qu'il ne s'attribue pas subjectivement.

Le discours psychiatrique a pour tendance fondamentale, à n'isoler à ne vouloir opérer que sur cette part a de ses patients. On pourrait l'écrire comme ça, comme une fonction:

clinique psychiatrique (patient) = a

La clinique psychanalytique elle ne va pas nier l'existence de ce a , défini par Lacan comme ce qui est ce que le discours produit comme réel. Mais ce qu'elle va faire plus particulèrement surgir, c'est la dialectique de cet appareil signifiant( S1, S2, $) avec ce a produit comme réel. On peut l'écrire à partir de l'écriture du discours du maître:

clinique psychanalytique (patient)= ( S1  S2) <>a

                                       $

soit comme la clinique de l'ensemble des rapports possibles que le sujet entretient avec ce qui l'excède, a , que l'on peut appeler avec Lacan plus-de-jouir. Clinique où le sujet est réintroduit. Ce que vise la clinique analytique se situe précisément dans ces rapports qu'entretient l'appareil subjectif avec la jouissance qui l'excède.

La clinique psychiatrique a l'idée louable de vouloir éliminer la jouissance (par exemple éradiquer les hallucinations) mais elle ne prend pas garde (et ce non par mauvaise volonté des psychiatres mais par structure) au sujet qui part avec l'eau du bain. De fait, en stigmatisant essentiellement les phénomènes de jouissance, elle se place pour le sujet du côté de cette jouissance.

C'est pourquoi, du point de vue de la psychanalyse il me paraît si important de pouvoir chicaner, chipoter , de pouvoir laisser percer chez chaque sujet quelque chose de son style propre d'énonciation qui contient déjà une défense contre le réel dont il s'agit:

" il y avait des voix qui venaient me parler"

Si vous dites cela, il y a un sujet qui parle, vous l'entendez, si par contre vous dites simplement :«hallucinations verbales», vous ne traduisez pas ce qu'il a dit mais vous le chiffrez et il n'y a plus personne; il y a alors en perspective non plus de notre oreille mais de notre regard des cohortes d'individus plus ou moins homogènes (c'est la grosse angoisse des chercheurs, qu'elles puissent être hétérogènes) porteuses d'un diagnostic numéroté (cinq chiffres et un point dans le D.S.M III ). C'est me semble-t-il un point où un effet de forclusion du sujet propre au discours de la science se laisse saisir. Je fais remarquer au passage que cet effet de forclusion propre au discours de la science est un des thèmes choisis et proposé dans le cadre du séminaire. Ça relève tout aussi bien des psychoses puisqu'il y a forclusion. Et il y a donc nécessité de produire une clinique moderne, en quelque sorte "cas par cas" de ces effets de forclusions spécifiques qui avancent avec le progrès de la science. C'est un repérage qui n'est pas toujours absolument évident et familier au clinicien et qui justifie le "aujourd'hui" du titre du séminaire.

Je voudrais, en guise de conclusion, faire sentir la proximité des positions lacaniennes et freudiennes sur cette articulation psychanalyse-psychiatrie, en faisant maintenant la lecture de quelques extraits d'un petit passage de la conférence de Freud intitulée psychanalyse et psychiatrie que l'on trouve dans l'Introduction à la psychanalyse" :

(p.232-233, Freud appuie son argumentation du cas clinique d'une dame atteinte d'idées obsédantes de jalousie)

"Le psychiatre essaie d'abord de caractériser le symptôme par une de ses propriétés essentielles ( ici, l'obsession)...ici nous écouterions volontiers le psychiatre, mais celui-ci n'a rien a nous dire. De toutes nos questions une seule l'intéresse. Il recherchera les antécédents héréditaires de cette femme et nous donnera peut-être la réponse suivante : les obsessions se produisent chez des personnes qui accusent dans leurs antécédents héréditaires des troubles analogues ou d'autres troubles psychiques...mais est-ce tout ce que nous voulons savoir?...Le psychiatre ne possède pas de moyen de pénétrer plus avant dans l'interprétation d'un cas de ce genre. Il est obligé de se borner à formuler le diagnostic...Pouvons nous attendre davantage de la psychanalyse ? Certainement...

BIBLIOGRAPHIE :

J. Lacan: D'une question préliminaire à tout traitement possible de la psychose., Ecrits pp. 531-583,Seuil

D.P. Schreber: Mémoires d'un névropathe,col. Points Seuil, texte commenté par Lacan dans sa question préliminaire.

J. Lacan: De la Psychose paranoïaque dans ses rapports avec la personnalité, Thèse de doctorat en médecine, 1932, Ed. Seuil, p. 265-280. Lacan n'a pas cessé de souligner ultérieurement la profondeur de son changement de position théorique à l'égard de toute élargissement de la compréhension dite psychologique des psychoses. L'autopunition en tant que notion psychologique pleine de sens, compréhensible au sens jaspersien masque les phénomènes de jouissance qui opèrent sur le sujet. Ces phénomènes sont marqués par l'insistance de l'automatisme de répétition, indépendamment d'une visée psychologique ou de compréhension.

De la psychose paranoïaque..., p. 275

J. Lacan, petit discours aux psychiatres, 1967, conférence faite à l'invitation de Henry Ey.

J.Lacan: Subversion du sujet et dialectique du désir, Écrits, p.819:

"Notre définition du signifiant (il n'y en a pas d'autre) est: un signifiant, c'est ce qui représente le sujet pour un autre signifiant."

J. Lacan, Le Séminaire,(69-70) Livre XVII, L'envers de la Psychanalyse------->.

J.Lacan: Subversion du sujet et dialectique du désir, Écrits, par exemple p.818:

"S'il faut attendre un tel effet de l'énonciation inconsciente, c'est ici en S(A), et le lire: signifiant d'un manque dans l'Autre, inhérent à sa fonction même d'être le trésor du signifiant."

American Psychiatric association: D.S.M. III, Masson,1980.

S.Freud: Introduction à la psychanalyse (1916), "Psychanalyse et psychiatrie", p.225-238, pbp------>.

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